问道疫后市县医疗体系升级之路

市县级公立医院发展面临怎样的新形势，当前和下一阶段改革的重点是什么？

市县级医院建设和改革发展面临三方面问题：县级医院发展不平衡不充分的问题依然存在；参保患者在网上复诊的费用、流转处方在医保统筹地区的费用，可纳入医保支付；慢病防控策略将从以大医院为主的医疗模式，转变为以社区/基层医院为主的防控模式。

市县级公立医院发展面临怎样的新形势，当前和下一阶段改革的重点是什么，8月1日上午举行的第八届中国市县医院云论坛主论坛中，国家卫生健康委体改司司长梁万年、国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红、国家卫生健康委医管中心副主任高学成、中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚、中国医学科学院 北京协和医学院院校长王辰、北京大学第一医院院长刘新民等，从不同角度进行了解析。

市县级医院前路不易，但未来可期。

从三方面发力

梁万年表示，疫情防控常态化下，市县级医院建设和改革发展面临三方面问题。一是当前和今后一个阶段，如何加强能力建设；二是如何继续推进现代医院管理制度建设；三是如何推进高质量发展。

疫情防控中，市县级公立医院发挥了重要作用，但不可否认也暴露出了不足、短板和漏洞。梁万年指出，下一步要围绕提升县级医院能力，尤其是在应对突发公共卫生事件和重大传染病防治能力上下功夫。重点做好以下工作。

进一步按照分级、分层、分流的救治体系建设要求，强化市县级医院传染病救治能力建设，尤其要强化重点科室，如感染性疾病科、发热门诊、实验室检测能力等，从科室布局、人员配置方面给予重点强化。

进一步加强市县级公立医院全员有关传染病的知识和发现能力方面的培训，包括院感知识培训，要真正使所有医务人员掌握必需的传染病发现、报告、监测、救治和个人防护的知识和技能。

进一步强化市县级医院公共卫生职能，尤其是要强化医疗机构作为前哨对疾病早发现和早报告的能力，要真正履行公立医院应该承担的公共卫生职能，包括健康教育和健康促进。

除以上三个“进一步”外，市县级公立医院强化能力建设要根据当地主要疾病特点，强化学科布局、人员配置、能力培养，力争使当地90%的疾病在县域内得到解决。

继续推进建立健全现代医院管理制度建设方面，梁万年认为，要按照相关文件，重点从三个方面推进。包括加强党对公立医院的领导，推行党委领导下的院长负责制；强化政府对公立医院外部治理的相关制度和政策改革，尤其是公立医院的价格机制，在药品招标采购、人事薪酬制度、医保支付方式等方面也要持续深化改革；加强公立医院的内部管理，强化供给侧结构性改革。

“推进公立医院高质量发展是当前和未来一段时间公立医院改革发展的重要任务。”梁万年说，公立医院高质量发展要坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导这个基本原则，目标是实现三个转变、三个提高：在发展方式上要由传统的粗放式、规模式的发展转变为内涵式建设为主，提高发展质量；在管理上要由过去粗放式的经营管理模式转变为内涵式的、集约型的、高效的管理，以信息化为抓手实现精细化管理，提高医院运行效率；在资源配置上要由过去注重或过分注重硬件设施的投入，逐渐转变成重点向人力资源的发展投入，提高广大医务人员的积极性和待遇。

围绕这个目标，要从几个方面进一步改革和完善。

一是创新服务理念和服务模式，改变公立医院以“疾病”为中心的传统服务模式，向以人为本、以健康为中心转变。公立医院不仅仅是诊断、治疗疾病的机构，更是健康管理、健康促进的重要机构，要对慢性疾病开展临床预防。此外，在服务方式上要更加注重利用远程医疗、远程咨询等方式。“公立医院在这方面要有所准备、有所作为。”梁万年提醒。

二是公立医院要实行内部管理的创新和变革，树立成本控制意识，建立一套完整的制度，有效管控不必要的浪费，最关键的抓手是实行全面预算管理。

“全面预算管理提了很多年，但没有真正落地，现在公立医院运行效率不高，关键是管理尤其是经济运行管理方面缺乏手段。”梁万年指出，现在只是理念倡导，缺乏让成本控制、全面预算管理、运行效率提升得以实现的技术性手段，今后要运用现代技术和手段进行这方面的强化。

三是加强公立医院文化培育和创新。公立医院要保证公益性，首先医院要有文化，文化管理是医院管理的最高境界。医院要树立以病人为中心和生命至上的理念，同时建立一定的制度，让关心、关爱医务人员落地，而不是一句口号和空话。

四是发挥公立医院尤其是市县级医院在推进整合型医疗卫生服务体系建设中的骨干和核心作用。国家现在正在城市推进医疗集团建设，在县域推进医共体建设，基本理念是以县级医院为龙头，整合区域内基层医疗机构，形成集团化模式，人财物统一管理，配置以相应的医保、编制、人事、财政投入等政策，使县级医院整合县域内所有资源，构建有效的分级诊疗制度，促使优质医疗资源下沉到乡镇和社区。

梁万年强调，医联体、医疗集团的建设最好是紧密型的，人财物统一管理，相关人事、编制、财政投入、医保支付、政府考核要做相应调整，以适应紧密型医联体建设的需要。

“推进医联体建设的初心是要让优质资源下沉，让老百姓尽量就地接受适宜的医疗服务，而不是虹吸患者，更不是虹吸基层医疗卫生资源。医联体建设好坏最关键的评价指标是能否使上级医疗机构的资源下沉，能否使可以在基层解决的疾病在基层解决。”他最后说。

专科发展不平衡

县级公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，是农村三级医疗卫生服务体系的龙头和城乡医疗卫生服务的纽带，是解决群众特别是农民看病难、看病贵的关键环节。为进一步提升县级医院综合能力，2018年，国家卫生健康委、国家中医药管理局决定在完成第一阶段全面提升县级医院综合能力工作的基础上，在全国的县（县级市）开展新一阶段全面提升县级医院综合能力工作，并制定实施《全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）》。

郭燕红介绍，新阶段全面提升县级医院综合能力工作的目标是进一步加强县级医院人才、技术、重点专科等核心竞争力建设，提升县级医院法制化、科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。落实县级医院功能定位，提升综合服务能力，承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊任务，力争实现县域内就诊率达到90%，推动构建分级诊疗制度。到2020年，500家县医院（含部分贫困县县医院）和县中医医院分别达到“三级医院”和“三级中医医院”服务能力要求。

2019年，国家卫生健康委通过网络数据直报、现场调研等多种形式对全国1837家县级综合医院2018年度的服务能力进行了第三方评估。前不久国家卫生健康委发布了《关于2019年县级医院服务能力评估情况的通报》，郭燕红对此进行了分析。

她介绍，对1837家县级医院数据分析，83.7%的县级医院达到了医疗服务能力基本标准要求。对其中802家贫困县县级医院数据分析，贫困县医院达到医疗服务能力基本标准要求的比例为72.3%，低于县级医院整体水平。

临床专科能力建设方面，一级科室中，80%以上的县级医院内科、妇产科、儿科和90%以上的县级医院的急诊医学科、麻醉科、医学检验科、药剂科能够达到基本标准60%的要求，服务能力相对较强；60%以上的县级医院妇产科、麻醉科、医学检验科、药剂科达到推荐标准要求；病理科和精神科相对较弱，达到基本标准要求的医院占比仅为41.5%和22.8%。

二级科室中，90%以上县级医院的产科、影像诊断科、心血管内科能够达到基本标准60%的要求；胸外科和血液内科服务能力水平相对较低，达到基本标准要求的医院占比分别为52.0%和43.0%。

“县级医院医疗服务能力总体得到提升。”郭燕红表示，当前县级医院功能定位得到有效落实，诊疗科室设置基本健全，具备县域居民常见病、多发病诊疗能力。但重症医学科和感染性疾病科设置率略低，分别为78.3%和84.8%；县级医院诊疗能力全面提升，收治病种数和能够开展的手术和操作数量明显增长，医疗质量与安全持续改进。此外，县级医院管理水平持续增强，人才队伍建设稳步加强，房屋、设施设备不断改善。

与此同时，县级医院发展不平衡不充分的问题依然存在；重症医学科、感染性疾病科、精神科、老年病专科、康复医学科等一级科室以及神经外科、肾内科、泌尿外科、胸外科、血液内科等二级科室专科能力薄弱；应对突发公共卫生事件救治能力不足，呼吸内科、感染科、重症医学科、急诊科以及检验科等公共卫生事件应急处置相关专科均存在不同程度设置缺失。

郭燕红透露，下一步将进一步加强县级医院综合能力建设。一是着力补齐专科能力短板，进一步健全一级诊疗科目，根据实际需求和技术实力逐步完善二级诊疗科目，提升相关医疗服务能力；二是结合实际加强科室能力建设，指导县级医院详尽分析本县域内居民诊疗需求、外转就诊情况，明确县级医院能力提升方向和路径；三是借力互联网技术提升服务能力，发展远程医疗服务，向上对接城市三级医院，促进优质医疗资源下沉，向下辐射县域基层医疗卫生机构，提高服务可及性，发挥县级医院的城乡纽带作用。

着力提升县级医院突发公共卫生事件应对能力方面，国家将加大投入力度，适度超前规划布局，完善独立传染病病区功能，提高检验检测、影像检查能力，提高县级医院平战转换能力。同时进一步加强县域急诊急救能力，依托县级医院建设县级急救中心，加强县级医院急诊科建设，建立完善院前院内衔接机制和流程，依托有条件的乡镇卫生院建立完善县域120急救网络。

多维度补齐发展短板

补齐专科能力短板是加强市县医院能力建设的关键。王辰院士一直在推动我国呼吸与危重症医学科建设与发展，此次他把目光聚焦到了县域。新冠肺炎疫情下，市县医院呼吸学科短板更加凸显。据他介绍，当前市县级医院呼吸危重症救治能力低下，缺少RICU病房和相关救治设备（呼吸机、ECMO）；呼吸人才队伍严重不足；呼吸各专业和部门建制不完善，没有肺功能室、气管镜室、微生物实验室等；呼吸专科联合体覆盖范围小，缺乏有效的分级诊疗、双向转诊和远程医疗等。

他强调了加强呼吸学科的重要意义，“呼吸学科的强弱决定着整体疾病防治事业的形势。”王辰说，加强呼吸学科发展要抓好学科发展的“三驾马车”。一是人才培养，这是基础；二是科室建设，要二三级科室规范化建设；三是平台建设，如专科联合体建设，这对基层医疗机构尤其重要。

王辰介绍，为了加强呼吸学科建设，2018年3月，国家PCCM科规范化建设项目在全国正式启动，该年底国家卫生健康委医政医管局正式发布《呼吸学科医疗服务能力指南》，呼吸学科规范化建设成为国家意志。此后各省区市陆续发文，积极配合国家指南推动PCCM科室建设。当前PCCM科规建项目已极大促进了呼吸学科软硬件建设，各医院开展的工作包括：科室更名为“呼吸与危重症医学科”、设立呼吸门诊综合诊疗室、设立戒烟门诊、建设或完善睡眠呼吸疾病诊疗室、设立肺功能室等。

“新冠肺炎疫情后，呼吸学科发展迎来最大机遇。”王辰说，按照规划2020年要完成60%的PCCM科规范化建设认定。

尽管当前行业的关注焦点是传染性疾病，但随着人口老龄化的不断加剧，疾病谱从传染性疾病转换为慢性非传染性疾病已是既成事实。刘新民就带来了关于慢性病管理的思考。

当前，我国慢病患者已经超过3亿，导致的疾病负担占总负担的70%。慢性疾病所产生的医疗费用增长已经极大超过我国居民的承受能力。刘新民表示，慢病为终生性疾病，须长期规范化管理。因此，其防控策略要从大医院为主的医疗模式，转变为以社 区/基层医院为主的防控模式，实现院内诊疗、院外管理的“闭环”。但当前基层医疗还存在困境，比如基层医生对慢病知识观念陈旧，诊治观念无法跟上医疗进展；基层设备少，治疗药品也少。

刘新民还介绍了上海“1+1+1”、厦门“三师共管”、互联网+慢病管理、AI慢病管理等模式。

高学成则带来了新形势下对患者安全的思考。

一项经典研究报告显示，在所有的医疗事故中，由于个人失误导致的仅占15%，由于制度或工作流程等的不合理（即系统失误）导致的占85%。世界卫生组织建议，在开展患者安全干预研究时必须遵循的关键原则之一就是承认“人都会犯错”，应将重点放在系统和程序的改进上，而非针对个人的责备或惩罚——即“非惩罚性”原则，鼓励一线医务人员主动报告医疗安全（不良）事件，从系统和程序的根源上找出问题所在并进行根本性的改进。

2017年，国家卫生健康委医政医管局和医管中心共同建立了患者安全不良事件的主动学习和报告系统。高学成介绍，围绕患者安全事件志愿报告系统，主要通过采取系统性、预防性的措施，可降低医疗过程及医院环境中的各类风险，使患者在医院期间尽可能减少不必要的伤害，维护患者及整个医疗环境的安全状态。

近两年，医管中心通过收集医务人员、患者及其家属和社会在医疗机构诊疗过程中发生的患者安全事件相关信息，对大数据进行研究和分析，向医疗卫生管理者和决策者提供第一手资料，协助决策者发现和分析问题，探索、评价、预测和选择解决方案，提高决策科学性、有效性和前瞻性，居安思危，防患于未然。

医保改革新契机

金维刚围绕新冠肺炎疫情与医疗保障应对之策展开了深入介绍和分析。

他介绍，鉴于新冠肺炎是一种新的疾病，国家医保局充分考虑到患者和临床需要，对属于卫生健康部门制定的新冠肺炎诊疗方案范围内的药品和诊疗服务项目，无论之前是否在医保目录中或是否有限定支付范围，均临时纳入医保基金支付范围。同时根据诊疗方案变化，动态调整报销范围。如诊疗方案中的体外膜肺氧合（ECMO）因对诊疗水平要求较高，费用较为昂贵，之前许多省份未纳入医保支付范围，但是在这次新冠肺炎疫情中医保部门将上述急救设备的使用费用也予以支付。

新冠肺炎疫情暴发后，按照国家医保局的部署和要求，各地医保机构根据确诊和疑似患者人数，向当地定点医疗机构预拨医保专项救治资金，满足救治所需。截至1月30日，广东省已经预拨医保基金14.1亿元。截至2月19日，疫情最重的湖北省已预拨医保基金30.16亿元，武汉市预拨9.02亿元。山东省已向救治医疗机构预拨医保基金22.07亿元。截至5月6日，各省（区、市）及新疆生产建设兵团医保部门提前拨付定点救治医疗机构定向资金合计约193.85亿元，其中湖北省约37亿元。

据国家医保局统计，截至5月6日，全国新冠肺炎确诊和疑似患者结算人次达11.82万人，人均医疗费为2.28万元，医疗总费用约17亿元，医保支付约11.33亿元，占总费用的66.6%，剩余部分由财政进行补助。其中，湖北省确诊和疑似患者结算达7.9万人次，医疗总费用约13.3亿元，医保支付约9.22亿元，约占全国新冠肺炎医保支付金额的81%。重症患者人均治疗费用超过15万元，少数危重症患者治疗费用甚至超过百万元，均按规定予以报销。随着重症患者比例升高，人均医疗费用也会相应增加。

在全国各地打响新冠肺炎疫情阻击战的关键时刻，2020年3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，全面部署医疗保障制度改革工作，研究提出了新时代医疗保障制度改革的总体框架，提出力争到2030年全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。要进一步健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。要进一步完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑，并采取必要的保障措施。

非常时期的高规格文件显示了国家层面以应对新冠肺炎疫情为契机全面推进医疗保障制度改革的决心。金维刚表示，未来将探索完善重大疫情医疗救治费用保障机制，进一步探索对于特定人群和特定疾病医药费实行豁免制度，有针对性地免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

要进一步健全筹资运行机制，确保医疗保障基金稳健可持续运行。包括完善筹资分担和调整机制，建立基本医疗保险基准费率制度，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任；巩固提高统筹层次，全面做实基本医疗保险市地级统筹，探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理，鼓励推进省级统筹；加强基金风险防范，科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理，实现基金中长期精算平衡。

同时积极探索和不断完善“互联网+医疗”的医保政策。目前，“互联网+医疗”的医保政策还处于探索之中，主要表现在以下几个方面。

一是医院可以做互联网医疗，第三平台与实体医院联合创建互联网医院，也可以通过签订补充协议的方式纳入医保定点。

二是参保病人在网上复诊的费用、流转处方在医保统筹地区的费用，可以纳入医保支付。

三是要加强对互联网医疗服务行为的监督，推动互联网医疗逐步规范，医保机构不会对不规范的医疗服务给予支付。

推进医联体建设的初心是要让优质资源下沉，让老百姓尽量就地接受适宜的医疗服务，而不是虹吸患者，更不是虹吸基层医疗卫生资源。