小柴胡汤治疗妊娠发热验案1 例

潘惠兰 戴海青

（海南省中医院中医科 海南 海口 570203）

发热是机体在面临感染和炎症威胁时为了抵抗病原体的入侵，自发引起的一种防御性体温升高[1]。妊娠期发热原因分为感染性发热和非感染性发热。感染性发热多以急性发热常见[2]。笔者跟随戴海青老中医在新型冠状病毒疫情期间，诊治一妊娠新型冠状病毒肺炎疑似病例，疗效满意。病例如下：

1.资料与方法

诊治经过：冯X，女，34 岁，海南省定安县某超市收银员，否认近期出岛及与疫区人员接触史。因停经38 天，咳嗽、呕吐4 天，腹泻1 天于2020 年2 月3 日晚18 时入院。患者末次月经2019.12.30，停经1+月时自测尿妊娠试验阳性，4 天前因受寒后出现咽痒，咳嗽，微恶风寒，恶心呕吐明显，为胃内容物。入院时体温：36.9℃。入院后给予抗感染、补液对症治疗。当晚22 时开始发热畏寒，T39.5℃，辅助检查：血常规回报：WBC16.8 10 ∧9/L ↑ L0.38 ↓。尿常规：潜血+ 蛋白++ 酮体+。C-反应蛋白（CRP）157.15mg/L ↑。B 超：宫内孕5 周。按照国家卫健委1 月28 日发布的新型冠状病毒的肺炎诊疗方案（试行第四版），具有发热症状，实验室检查淋巴细胞降低，C-反应蛋白升高；从流行病学史看，患者为超市收银员，发病前一直上班，不排除新型冠状病毒感染者或潜伏期感染者接触史，为新型冠状病毒肺炎疑似病例[3]，立即启动新型冠状病毒防控程序，上报院感科及医务部，对患者进行隔离治疗，接触者暂行隔离。由医务部组织呼吸科、院感科等专家会诊。会诊后建议行肺部CT 明确诊断。2 月4 日早晨7 时测T38.5℃，仍有恶心呕吐，食入即吐。咽痒咳嗽，少量白痰。大便质地稀烂，日3-4 次，小便少，无明显尿急尿痛。神疲，舌淡红，苔黄微腻，脉浮，滑数。既往体健，否认传染病及慢性病史，体格检查：T38.5℃，咽部轻度充血。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。与患者及家属反复沟通，知情同意后行胸部CT 检查回报：胸部平扫未见异常。再次请呼吸科专家会诊后，排除新型冠状病毒肺炎，考虑为上呼吸道感染。戴海青教授诊查患者后认为，在新型冠状病毒疫情期间，发热病人应该先排除新型冠状病毒感染，并做好积极的隔离措施和防护。患者为外感风寒之邪，入里化热，现表现为少阳郁热证，应治以和解少阳，清热疏风，兼以化湿醒脾。拟方：小柴胡汤合银翘散加减：柴胡18g、黄芩10g、法半夏10g、生姜6g、大枣10g、党参10g、金银花10g、连翘10g、茯苓10g、杏仁10g、陈皮10g、炙甘草6g、砂仁10g、藿香20g（颗粒剂）共3 剂，开水冲服，日一剂，分两次。

2020年2月7日查房：患者服用上药后恶心、呕吐明显好转，能少量多餐进食，精神亦好转。仍有反复发热，口干，咽痒，咳嗽，大便较前成型，1-2 次/日，小便正常。T39-37.5℃之间，舌质淡红，苔微腻，稍黄，脉细。处方：小柴胡汤：柴胡24g、黄芩10g、法半夏10g、党参10g、荆芥10g、蝉蜕6g、生姜6g、大枣10g、炙甘草6g、（颗粒剂）、共3 剂，开水冲服，日一剂，分两次。

2.结果

2020 年2 月10 日查房：诉发热好转，2 月7 日下午开始体温回复正常。现T36.8℃，食纳可，二便正常。仍有咳嗽，少量白色粘痰。舌质淡，苔白微腻，脉细滑。拟方止嗽散加减：桔梗10g、紫菀10g、荆芥10g、百部10g 法半夏10g、陈皮10g、白前10g、浙贝母20g 黄芩10g、大枣10g、炙甘草9g、生姜6g(颗粒剂) 共3 剂，开水冲服，日一剂，分两次。当日下午办理出院，电话随访，出院后无发热，咳嗽逐渐好转。

3.讨论

妊娠期发热为妊娠期常见症状，孕妇合并外感机率较非妊娠妇女高，主要由于怀孕后耗氧量增加，负荷加重，免疫力降低，容易并发呼吸道疾病。据文献报道，妊娠期发热可对母胎产生不利影响，一方面使子代发生畸形、脓毒症、抽搐、脑瘫等疾病风险增高；另一方面，发热也增加了孕妇脓毒血症和心肺功能不全的风险[2]。且时值新型冠状病毒肺炎流行之际，应借助血常规、CT 等辅助检查、核酸检测等及时鉴别普通感冒发热与新型冠状病毒肺炎。

患者起于感受风寒后畏寒，咳嗽，呕吐，腹泻，继而发热，初诊时舌质淡红，苔厚腻，稍黄，戴师辨该证，按仲景六经辨证，初期为太阳表证，后入里化热，邪传少阳；按温热病卫气营血辨证，邪在上焦及卫表；风寒之邪风袭卫表，入里化热，正与邪争，故有畏寒发热；肺与大肠相表里，外邪袭肺，胃肠升降失司，脏腑升降功能失常，故有呕吐，腹泻，纳呆等胃肠道症状。选方小柴胡汤合银翘散加减疏风清热，加藿香、砂仁芳香化浊，所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和”。陈皮、茯苓健脾利湿，杏仁、白前兼以止咳化痰。患者诉服用1 剂后，呕吐缓解，有了饥饿感，能少量多次进食，精神明显好转。二诊时见发热畏寒，兼有咳嗽，口干，少阳证仍在，主要矛盾为发热，故守小柴胡汤，重用柴胡，加荆芥、蝉蜕祛风止痒止咳。服药当日下午，体温即降至正常，未再反弹。三诊时患者仅有咳嗽，舌苔较前明显转薄，故予止嗽散加味化痰止咳而收功。

本案以小柴胡汤为主方，小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，第96 条云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。清代柯韵伯誉其为“少阳机枢之剂，和解表里之总方”。《温病条辨》.湿温条中云：“小柴胡汤以柴胡领邪，以人参、大枣、甘草护正；以柴胡清表热，以黄芩、甘草苦甘清里热；半夏、生姜两和肝脾，蠲内饮，宣胃阳，降胃阴，疏肝；用生姜、大枣调和营卫。”君药柴胡辛，味苦，微寒，通过多种途径和药理作用解表退热，轻清升散，助郁热外散，具有解热、抗病毒作用[4]。其解热机理可能在于，小柴胡汤可直接作用于下丘脑的体温调节中枢系统[5]。经方以临床实践为基础，传承至今，具有安全性和有效性。使用中药及时、安全处理妊娠发热，减少对孕妇及胎儿影响，对缓解患者及家属的心理焦虑，减轻疫情防控压力有重要意义。