泪道激光联合双管置入治疗泪道阻塞的疗效观察

辛小燕 郭登山

（晋城大医院眼科 山西 晋城 048000）

解剖性泪道阻塞疾病是眼科门诊的常见病、多发病，主要表现为溢泪、溢脓，除此之外，还可能带来许多并发症，严重影响患者的日常生活。对于泪道阻塞性疾病的治疗，临床上常见方法的有：泪道探通、泪道激光、穿线、泪道置管以及鼻腔泪囊吻合术、结膜泪囊吻合术等。这些方法从单一使用方面，都存在一定的弊端，可能效果不尽如人意。非手术方法简便，但效果差。手术治疗，效果肯定，但术式复杂、创面大，易产生并发症，治疗满意度较低。随着激光技术的不断发展，其在眼科领域的应用越来越深入, 近年来泪道激光逐步被引用到了泪道阻塞的治疗，但激光打通后会形成新的创面、粘连等症状，复发率较高，激光探通术后联合置管术能够防止重建的泪道再次阻塞，从而优化手术疗效[1,2]。曾有研究显示泪道激光联合单个U 型引流管置管术在上泪道的阻塞有效率为87%，下泪道阻塞的有效率为78%，上、下泪道均阻塞的有效率为82%，泪囊炎的有效率为82%[3]。可见泪道激光联合单个U 型管更适合上泪道阻塞的治疗。另有报道泪道激光联合球头管置入在鼻泪管阻塞的治愈率为92.5%[4]，但其对上泪道阻塞是无效的。对于上、下泪道均有堵塞的患者，选用上述任一方法疗效均不尽如人意。此次研究主要对我院采取泪道激光联合引线型引流管及球头管双管置入对上、下泪道多点阻塞患者的治疗效果进行一下回顾性分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—12 月在我院诊治的多点泪道阻塞患者50 例68 眼进行研究。其中男18 例（18 眼），女32 例（50 眼），年龄为18 ～70 岁，平均年龄为48±3 岁，病程7 个月～8 年，平均病程5.03±1.5 年，上泪小管阻塞伴鼻泪管阻塞10 例，下泪小管伴鼻泪管阻塞45 例，泪小点、泪总管伴鼻泪管阻塞5 例；泪小管阻塞伴慢性泪囊炎8 例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。纳入标准：患者溢泪、溢脓症状明显，明确为泪道阻塞，同意行泪道激光联合置管术，且同意随访1 年。排除标准：询问病史，排除泪道外伤患者；排除瘢痕体质患者；排除已行鼻腔泪囊吻合术患者；完善眼眶CT，排查有无泪道肿瘤、息肉、囊肿等占位性病变；排除鼻中隔严重偏曲、鼻甲过度肥大或有其他严重影响泪道手术的鼻部疾病。排查眼部相关疾病，比如：睑内翻、倒睫、泪腺疾病、干眼症等。排除全身严重心血管疾病患者。

1.2 仪器设备

泪道激光机（德国ARC 激光公司的泪道半导体980 激光FOX），波长：980nm、型号:FOX。泪道引流管：“引线型”泪道引流管US-Ⅰ型（科润明（南京）医疗器械有限公司）；球头硅胶管、取线钩等一套（广州博视医疗保健研究所生产）、7 号和8 号空芯泪道探针，泪道冲洗针头等。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

完善血系列、凝血系列、感染筛查、血压监测、心电图及眼眶CT 检查。术前冲洗泪道，一方面根据冲洗液返流情况确定阻塞部位，另一方面可以冲洗泪道内脓性或粘液性分泌物；术前三天抗生素滴眼液滴术眼。告知患者手术大概过程、手术风险，术后可能再次阻塞等，征得患者同意并签字。

1.3.2 手术方法

麻醉：术眼结膜囊盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉三次；用滴有盐酸丙美卡因滴眼液和盐酸赛洛唑啉滴鼻剂的棉签插入下鼻道内麻醉收缩鼻粘膜，局部2%利多卡因注射液行滑车上神经和眶下神经局部阻滞麻醉。

手术过程：激光泪道探通术：首先用泪小点扩张器扩张上、下泪小点，带有冲洗针头的注射器冲洗泪道，明确阻塞部位，选用7 号空芯泪道探针套管，按泪道探通的方法予以探入，当探及阻塞处，插入激光纤维，对阻塞部位行激光发射，予以泪道阻塞部位激光气化打通，直到阻塞部位有明显落空感时取出光纤，依次解决阻塞部位，予以冲洗泪道，以确保泪道通畅，每位患者阻塞情况不同选择不同能量激光，冲洗泪道通畅后，用庆大霉素和地塞米松注射液的混合液冲洗泪道。

泪道置管术：泪道激光探通后予以行泪道置管。将一置有3-0 慕丝线的8 号送线针自上泪小点探入，送一根鼻泪管引线，引线鼻端系鼻泪管扩张绳，上下牵拉扩张鼻泪管，取下扩张绳，将一“引线型”泪道引流硅胶管(US-Ⅰ型)置入泪道，先置上泪小管，方法同泪道探通，达鼻泪管开口处时向内推入记忆导丝，此时在下鼻道内可见到导丝“雨滴”头部，将其从鼻腔引出，将橡胶管引入鼻道，同法另一端自下泪小管置入鼻腔，至此将一引线型引流管置入泪小管、泪囊及鼻泪管，将双侧导丝减掉，将两侧的硅胶管在鼻腔打结。另外用引线将一球头管逆行置入鼻泪管。最终将一引线型引流管及球头管双管置入泪道。术中有1例患者鼻腔出血，经积极止血后手术顺利，考虑为术中勾线损伤鼻粘膜，这与术者操作娴熟程度有关。

1.3.3 术后处理

术后给予抗生素药物口服三天，同时予以可乐必妥滴眼液滴眼1 周，盐酸赛洛唑啉滴鼻剂滴鼻1 周，据德国基尔克里斯琴大学医院耳鼻喉科内进行鼻泪管鼻腔造口术患者的数据统计表明术后除给予全身抗生素外，局部给予抗充血药物，可以减轻海绵体的充血和水肿，从而降低感染的几率[5]。术后嘱患者避免用力擤鼻及打喷嚏。术后一周复查冲洗泪道。每周冲洗一次(庆大霉素+地塞米松），一个月后根据情况改为每2～3周冲洗一次，半年左右拔管，拔管后追踪随访复查一年。

1.4 疗效判定标准

治愈：无溢脓、溢泪，冲洗泪道通畅；好转：溢泪症状减轻，冲洗泪道通畅；无效：溢泪、溢脓症状无改善，冲洗泪道不通畅。

2.结果

本次随访时间为6 个月～12 个月。观察多点泪道阻塞68眼中治愈65 眼，好转2 眼，未愈1 眼。治愈率为95.6%，有效率为98.5%，其中有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。本组中有1 例患者在置管4 个月时球头管脱出，考虑为患者用力揉鼻、挖鼻致使线结打开，球头管脱出，予以取出球头管，术后半年取出US-Ⅰ型引流管，拔管后多次复查冲洗泪道通畅。未愈1 眼,考虑与患者鼻腔炎性增生有关。本组治疗病例均无明显并发症的发生。

3.讨论

解剖性泪道阻塞性疾病是眼科门诊常见病、多发病，常发生泪小点、泪小管、泪总管及鼻泪管等处的阻塞，以溢泪、溢脓为主要临床表现。如若不彻底治疗，存在潜伏结膜炎、角膜溃疡、眼内炎等眼内、外感染的风险，其治疗的根本原则在于恢复或建立泪液引流通道。临床治疗方法颇多，有非手术及手术方法，如泪道探通、泪道置管、泪囊鼻腔吻合术、激光泪道成形术、穿线、结膜泪囊吻合术等。非手术方法简单易操作，但效果差，易复发，损伤正常粘膜，易形成瘢痕加重阻塞，形成再次狭窄和阻塞，不能达到满意的效果。手术方法操作复杂，创面大，容易形成面部瘢痕、影响美观、产生并发症。此次研究采用泪道激光联合双泪道管置入术来治疗多点泪道阻塞。泪道激光具有方向准确、气化率高、穿透力强、对组织热效应低等优点[6]，但术后复发率较高，这是由于激光成形术后形成新的创面，黏膜下成纤维细胞增殖，弹性组织被纤维组织代替，瘢痕组织形成，使管腔重新闭塞[7]。硅胶管质软，弹性好，易于置入，对组织的刺激小，US-Ⅰ型引流管带有记忆导丝，无需鼻腔勾取，符合泪道结构，取管方便；球头管管壁有多个小孔，便于冲洗药液。硅胶管置入后，泪道粘膜上皮细胞围绕管周生长，修复因去除阻塞瘢痕而致的管壁缺损，再形成完整的管壁与管腔[8]。故激光探通术后联合置管术能够防止重建的泪道再次阻塞，从而优化手术疗效。为防止术中、术后并发症的发生，要求术者要操作娴熟，动作轻柔，避免强行探通，以免形成假道及损伤鼻粘膜导致出血，使手术进行困难。本次研究中52 例68 眼，治愈65 眼，好转2 眼，未愈1 眼，治愈率达95.6%，有效率为98.5%。较其他学者报道的激光泪道探通联合单管置入的有效率87%、92%有明显提高。其中未愈1 眼，考虑与患者后期严重鼻腔炎性增生有关，因此对于多点泪道阻塞患者，泪道激光联合双管置入是一种安全性高的微创治疗方法，其疗效可靠，具有一定的临床应用价值。