预见性护理对断指再植术患者的疗效及血流变的影响①

李 莎，盛明珠

(河南省南阳市骨科医院，河南 南阳 473000)

断指再植术是指在显微镜的助视下将不完全或完全离断的指体采用一系列外科技术将肢体重新接回原位的高、精、细度手术[1]。并发症等多种因素对治疗效果及恢复进程具有重要影响。血管危象是由多种原因引起患肢血流障碍，造成动静脉痉挛的发生，为断指再植术常见并发症之一，是导致手术失败的重要原因，发生率达24%[2]，良好的护理是影响断指再植术后成活的重要因素。诱发断指再植术后血管危象发生的因素颇多，为患者提供给全面性的预见性护理干预可有效规避风险[3]。本次研究观察预见性护理对断指再植术患者的疗效及血流变的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017-01～2018-05河南省南阳市骨科医院收治的60例断指(单指离断伤)再植患者为研究对象。纳入标准：(1)断指缺血时间<12h；(2)具备手术指征，术前血红蛋白水平检查无异常，并由同一组经验丰富的医师完成；(3)具备基本沟通、理解能力，依从性良好；(4)患者均自愿参与本次研究。排除标准：(1)合并精神性疾病者，认知能力较差；(2)严重心、肝、肾功能不全；(3)妊娠期或哺乳期妇女；(4)伴有血液系统疾病或其他可能影响再植手指愈合疾病者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组：男、女研究对象分别为18例、12例；年龄20～50岁，均值(35.45±4.14)岁；离断指别：拇指4例，示指8例，中指7例，环指7例，小指4例；致伤原因：切割伤15例，电锯伤9例，其他6例；断指平面：近节17例，中节13例；受伤至再植时间2～10h，平均(6.14±1.07)h。观察组：男、女研究对象分别为16例、14例；年龄21～50岁，平均(35.50±4.12)岁；离断指别：拇指5例，示指7例，中指6例，环指9例，小指3例；致伤原因：切割伤13例，电锯伤10例，其他7例；断指平面：近节15例，中节15例；受伤至再植时间2.5～10h，平均(6.16±1.11)h。比较两组组间资料，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

对照组实施常规护理，包括建立静脉通道、术前健康教育及术前准备、断指保温、早期绝对卧床休息、密切监测患者血运情况等，发现异常及时通知医师。

观察组在常规护理干预的基础上给予预见性护理，护理人员根据临床经验，查阅相关文献资料，总结出心理、环境、体位、疼痛及血流动力学等因素是造成断指再植术后血管危象的诱发因素，制订预见性护理措施并实施，具体如下：(1)心理干预。加强巡视，密切关注患者的精神状态，明确其所处的心理状态，给予适当的解释安慰，告知不良情绪对康复的危害；结合患者文化水平及病情给予个性化健康宣教，提高患者疾病认知，讲解成功案例，告知配合治疗及护理的要点，增强疾病恢复信心；满足其合理需要，提供有关术后康复、疾病方面的知识，同时嘱家属协同帮助患者建立良好心理状态，共同帮助患者缓解术后不适；实施各项护理操作及检查时，尽量由经验丰富的护理人员集中操作，态度温和，保持微笑，避免给患者造成不良刺激。(2)环境干预。保证病室空气流通，避免对流风及冷刺激，湿度50%～60%，温度23～25℃，避免刺激气味，同时营造无烟环境；患肢局部组织给予40～60W烤灯照射，并以洁净毛巾覆盖，保证患肢适宜温度的同时防止皮肤灼伤；保持室内安静，限制探视。(3)体位干预。术后绝对卧床休息7～14d，同时确保床单干净无菌；患者取交替行平卧位，禁止患侧卧位，防止血管吻合处受压；患肢功能位制动并抬高，一般高于心脏水平10～20cm，给予受压部位按摩，利于静脉回流及血液循环，减少肢体肿胀；保持体位舒适，严防突然坐起；责任护士夜间应定时巡视，1次/30min，病情稳定后，1次/h，防止患者入睡后移动体位，预防吻合的血管因受活动牵拉。(4)疼痛干预。术前告知患者疼痛会引起血管痉挛造成血管危象，影响再植疗效；术后遵医嘱预防性运用止痛剂，定时使用镇痛药；指导患者发生疼痛时立即告诉医务人员，学会运用床边疼痛表进行疼痛评估；敷料包扎时应在确保效果基础上避免包扎过紧，防止造成疼痛。(5)饮食干预。为患者制定科学、合理、营养充足的饮食方案，饮食清淡，多食水果蔬菜，由主治医师开具肚脐贴，护理人员将其给予患者以促进肠蠕动，防止便秘造成血管危象的发生；指导多食高蛋白食物，加快伤口愈合。(6)感染预防干预。保持局部清洁干燥，更换伤口敷料时严格执行无菌操作，1日/次；病房定时进行空气消毒，2日/次；密切监测患者体温，出现异常变化时，及时通知医师处理；术后遵医嘱定时给予广谱抗生素静脉滴注，对抗感染能力较弱者行药敏试验，采用高敏抗生素加强感染控制。(7)血流动力学因素预防干预。术后24h观察患者是否发生血管危象，并根据动脉危象和静脉危象的特点进行干预，遵医嘱注射药物，加强保暖措施，提高室内温度；指导患者家属帮助患者短期戒烟，避免吸烟对血流动力学的不良影响；术后一周每隔6 h按摩患肢，1次/4h，促进血液循环。

1.3 观察指标

(1)评估疼痛视觉模拟评分(VAS)、抑郁自评量表(SDS)评分，VAS及SDS得分越高表示患者的疼痛及抑郁程度越严重。(2)手术结束后，护理人员密切监测患者的血液循环，观察动脉危象与静脉危象的发生情况，术后1周比较两组便秘及切口感染的发生率。(3)采用自制护理满意度问卷调查患者对护理实施的满意程度，总分100分，评分越高表示患者对护理工作越满意。统计两组住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组SDS评分及VAS评分比较

与干预前相比，干预后两组患者SDS评分及VAS评分均显著下降，且观察组的评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组SDS评分及VAS评分比较分)

2.2 两组切口感染、血管危象及断指再植成活发生情况比较

干预后观察组切口感染发生率与对照组比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，观察组血管危象发生率为3.33%，低于对照组的20.00%(P<0.05)，断指再植成活率为96.67%，高于对照组的66.67%(P<0.05)。见表2。

表2 两组切口感染、血管危象及断指再植成活发生情况比较[n=30,n(%)]

2.3 两组护理满意度及住院时间比较

干预后观察组住院时间低于对照组(P<0.05)，护理满意度高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组护理满意度及住院时间比较

3 讨论

术后血管吻合是否通畅是断指再植肢体成活的关键[4]。术后各类刺激引发血管痉挛而致血管危象，或术后血管吻合口血液高凝引起血栓形成，均对再植组织成活造成严重影响。术后血流变是关系局部血供的重要因素，良好的局部血供是提高手术疗效的关键[5]。目前临床无显著改善微循环，促进血管新生的药物，仅通过实施优质护理预防血管危象的发生。

预见性护理是护理人员结合临床经验并查阅相关文献资料运用护理程序对患者可能发生的风险进行全面综合的分析判断，遵循预防在先治疗在后原则，从而采取有效护理干预规避并发症的发生，同时可提高护理人员工作的主观能动性、积极性及目的性，为患者提供高质量护理，提升护理满意度[6]。吸烟、体位、环境、心理及疼痛等因素均可导致血管危象的发生[7]。为此我院根据致使血管危象发生因素制定一些列针对性预防措施，旨在规避血管危象的发生。大多数患者因对疾病认知较低、受断指打击及对预后的担忧，常处于情绪紧张及抑郁状态中，刺激交感神经，导致小血管持续收缩后痉挛，同时创伤应激反应引起血液处于高凝状态，造成血栓的形成，诱发血管危象的发生；故在围手术期密切关注患者的情绪状态，并给予正确的疏导，同时详细讲解疾病相关知识，并告知成功案例，提高疾病认知，帮助患者改善心理状态，增强康复的信心，提高治疗及护理配合度，对血管危象发生具有积极预防作用。低温及寒冷会影响血管稳定性，造成血管危象的发生，吸烟会造成小动脉痉挛，血管阻力增加，血液黏度增加，血流缓慢，导致发生血管危象，因此为患者提供环境护理干预。以烤灯照射局部组织，保证局部组织温度，保持室内空气清新，避免寒冷及刺激性气味对疾病恢复产生影响。疼痛会引起血管痉挛，引发血栓及血管闭塞等情况，同时影响患者精神状态，诱发血管危象；告知患者疼痛对疾病的影响，预防性使用镇痛药，并告诉患者不要忍耐疼痛，保证患者无明显疼痛感，从而预防疼痛所诱发血管危象[8]。由于断指再植患者均为开放性损伤，较易发生感染，影响创口愈合；保持局部清洁干燥，以免血痂影响再植肢体血液循环，应用广谱抗生素，密切监测患者体温变化，预防性控制感染发生，是预防血管危象的重要举措[9]。术后因吻合血管牵拉影响再植指静脉回流致反射性痉挛，易诱发血管危象，同时过早活动及体位的改变会导致体内血压变化，吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，因此术后要求患者绝对卧床休息7～14d，取健侧卧位，抬高患肢，避免压迫血管影响血运，定期给予按摩加强患肢血液循环，避免患肢受压、牵拉。术后血流动力学变化易致静脉血栓形成，术后7 d内，定期给予按摩，以改善局部血液循环，持续缓慢右旋糖酐静脉滴注，术后积极补充血容量，降低血液黏稠度，促进血液流通[10]。此外，科学饮食，促进切口愈合，并防止大便不通所致血管危象发生；加强夜间巡视，及时纠正患者不当体位，确保患者良好保暖，均有助于恢复。简言之，护理人员根据临床经验，结合相关文献资料查阅有关血管危象诱发因素，并制定针对性预防计划，提高护理人员的主观能动性、积极性、目的性及护理预见性，旨在规避各种并发症发生风险。本次研究结果发现，干预后观察组的SDS评分及VAS评分均低于对照组(P<0.05)；干预后观察组切口感染发生率与对照组比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)；干预后观察组住院时间及血管危象发生率均低于对照组(P<0.05)，护理满意度及断指再植成活率均高于对照组(P<0.05)。综上，实施预见性护理干预可有效降低断指再植术患者血管危象发生率，提高患者心理状态及护理满意度，促进再植肢体成活。