D二聚体联合APACHEⅡ评分在预测重症急性胰腺炎方面的价值①

陈 雷，于 洋，闵 锐

(1.厦门大学附属翔安医院，福建 厦门 361101；2.佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

急性胰腺炎 (acute pancreatitis，AP) 是临床上消化系统疾病之一，常见的病因有：乙醇，胆石症，高脂血症，药物和毒物、感染、外伤、壶腹乳头肌功能不良、自身免疫性疾病等。临床上患者常变现为上腹部疼痛，常向背部放射，呈持续性，可伴有发热、恶心、呕吐。病情的严重程度直接影响患者的预后，对于轻度或中度急性胰腺炎，可在治疗数天至数周后恢复，对于有重症倾向的AP患者,要定期监测各项生命体征并持续评估。而重度急性胰腺炎病死率较高,如后期合并感染则病死率极高，死亡率高达15%～20%[1]。近些年来，随着医疗技术的进步，重症急性胰腺炎的死亡率已经有了明显的下降，但总体来说，急性胰腺炎仍是一种凶险的消化道急重症。为了降低患者的死亡率，进行积极探讨和寻找早期评估病情的有效方法，有助于及时给予切实有效的治疗，对于指导临床治疗具有重要的意义。本文通过回顾佳木斯大学附属第一医院急性胰腺炎患者的临床资料，探讨D二聚体(D-Dimer)、APACHEⅡ评分及D二聚体(D-Dimer)+APACHEⅡ在预测重症急性胰腺炎方面的价值。

1 资料和方法

1.1 病例资料

本研究经伦理委员会批准，收集2016-01～2017-01于佳木斯大学附属第一医院住院治疗的102例急性胰腺炎患者临床资料、相关检查、检验指标。所有入选的病例均符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)》的诊断标准[2];排除的病例包括24h内出院的患者，在治疗过程中，本人或家属选择放弃治疗的患者，既往有胰腺手术史或胰腺肿瘤病史的患者，未检查CT的患者。102例患者中男63例，女39例;轻度急性胰腺炎(MAP)41例，中度急性胰腺炎(MSAP)30例，重度急性胰腺炎例(SAP)31例。

1.2 方法

依据2012年亚特兰大分类标准[3]，可将急性胰腺炎分为: ⑴.轻度AP(MAP)具备AP的临床表现和生物化学改变,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,通常在1～2周内恢复，病死率极低。⑵.中度AP(MSAP)具备AP的临床表现和生物化学改变,伴有一过性的器官功能衰竭(48h内可自行恢复),或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭(48h内不能自行恢复)。⑶.重度AP(SAP) 具备AP的临床表现和生物化学改变, 须伴有持续的器官功能衰竭(持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器。入院24h内进行D二聚体(D-Dimer)检测，并采用急性生理学和慢性健康评估(acute physiology and chronic health assessment, APACHE)进行病情评估，该评分系统是目前常用于判断急性胰腺炎病情轻重的评分系统[4]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同AP分型患者D-Dimer及APACHEⅡ评分比较

D-Dimer及APACHEⅡ评分均随AP病情进展呈升高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同AP分型患者D-Dimer及APACHEⅡ评分比较

2.2 Pearson相关分析

D-Dimer与APACHEⅡ评分存在强正相关性，相关系数为0.816, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 DD-Dimer、APACHEⅡ评分及D-Dimer+APACHEⅡ评分预测SAP的比较

根据ROC曲线下面积AUC，D-Dimer、APACHEⅡ评分及D-Dimer+APACHEⅡ评分预测SAP效率均较高，曲线下面积均在0.8以上，分别为0.886、0.951、0.953，其中D-Dimer+APACHEⅡ评分预测SAP效率最高，APACHEⅡ评分次之，D-Dimer最低，见表2、图1。D-Dimer、APACHEⅡ评分及D-Dimer+APACHEⅡ评分诊断效能比较，结果显示D-Dimer+APACHEⅡ评分(P<0.05)诊断效能优于 D-Dimer(P<0.05)、APACHEⅡ评分(P<0.05)，均差异有统计学意义，见表3。

表2 DD、APACHEⅡ评分及D-Dimer+APACHEⅡ评分预测SAP的AUC

表3 DD、APACHEⅡ评分及D-Dimer+APACHEⅡ评分诊断SAP的效能(%)

图1 DD、APACHEⅡ评分及D-Dimer+APACHEⅡ评分预测SAP的ROC曲线

3 讨论

急性胰腺炎的年发病率在不同人群中有差异，每年每10万人中有4.9～35例。国外的流行病学调查显示，近年来尽管急性胰腺炎的总体病死率呈逐渐下降趋势，但重症急性胰腺炎的病死率依然很高[5]。急性胰腺炎早期病情严重程度的评估，从而对其切实有效的及时治疗尤为重要。

急性生理和慢性健康评估评分( acute physiology and chronic health evaluation, APACHE), 最初在1981年提出,包括34项因素,因此其使用很复杂。其后它被简化为12个因素的APACHEⅡ(1985年)。如今这评估在危重患者中被广泛使用和接受。对于区分轻度胰腺炎与重症胰腺炎,APACHEⅡ评分的精确度与 Ranson评分相当,精确度为70%～80%。但APACHEⅡ评分中缺少纤溶亢进的分子标志物，而D二聚体作为其中一项，其数值的高低与AP的病情严重程度关系[6]，是目前研究的热点。Salomone等[7]研究认为患者血浆D二聚体含量和AP病情严重程度明显相关。研究表明急性胰腺炎病情早期就可出现胰腺微循环痉挛、血流速度变慢、组织灌注不足、甚至出现血栓[8, 9]。早期特征在于分泌的变化、细胞内酶的激活和炎症介质的产生。腺泡内激活胰蛋白酶原,不受内源性拮抗药的控制如SPINK1、α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白,导致其他酶的激活如弹性蛋白酶原、羧肽酶原、前磷脂酶A2和其他的级联反应包括激肽释放酶-激肽、补体成分、纤溶[10]。胰腺消化特征表现为坏死、凋亡以及随之而来的自噬[11]。微循环损伤和白细胞趋化细胞因子的释放进一步介导这些过程，从而导致D二聚体升高。研究发现重症胰腺炎患者可见活化的胰腺酶和细胞因子(磷脂酶、弹性蛋白酶、肿瘤坏死因子、IL-2、血小板激活因子、血小板活化因子、补体、纤溶等)释放进入血液循环介导SIRS[12]。这些介质也会影响远处器官,导致血管通透性升高、血管扩张、肝损伤、肺损伤、心力衰竭、急性肾损伤等，这也是D二聚体水平会在重症患者中升高的主要原因[13]。

本次研究对轻度急性胰腺炎(MAP),中度急性胰腺炎(MSAP)，重度急性胰腺炎例(SAP)的D二聚体(D-Dimer)及APACHEⅡ评分进行对比后发现，SAP 组的D-Dimer及APACHEⅡ评分水平高于MSAP组(P<0.05)，MSAP 组的D-Dimer及APACHEⅡ评分水平高于MAP组(P<0.05)，Pearson相关分析也发现两种指标之间也存在着强正相关性(P<0.05)，说明D二聚体水平及APACHEⅡ评分越高，急性胰腺炎患者的病情越严重，且在进一步的研究中发现，ROC曲线分析同样证实了D二聚体水平、APACHEⅡ评分及联合两者作为预测SAP均有着较高的效能，并且联合两种参数诊断优于单种参数的预测价值。

综上所述， D二聚体水平及APACHEⅡ评分在预测重症急性胰腺炎方面有较高的价值，尤其是当联合两种参数时，其预测价值也得到了进一步提升。