糖尿病视网膜病变伴白内障采用玻璃体切割联合人工晶状体植入术治疗的效果①

苏蔷伟

(许昌口腔医院，河南 许昌 461000)

糖尿病视网膜病变是糖尿病的常见并发症之一，是成年人致盲的重要原因，多发于老年人，而白内障和糖尿病视网膜病变是老年人常见的疾病，它们也对患者的健康和生活质量产生重大影响[1]。糖尿病视网膜病变伴白内障主要是由于代谢障碍造成机体血糖水平升高，晶状体内葡萄糖增多，引发过多的葡萄糖转化为山梨醇并堆积在晶状体内，从而引起视网膜水肿、晶状体浑浊的一种疾病[2]。在治疗糖尿病视网膜病变合并白内障的患者中，一般采用玻璃体切割联合人工晶状体植入治疗。但玻璃体切割中，常规操作是采用20G切割系统，其器械管径比较粗，且术中容易受到牵拉，增加切口出血和感染风险，而23G微创系统具有更明显的优势。本研究通过相关指标的比较，分析了糖尿病视网膜病变伴白内障采用玻璃体切割联合人工晶状体植入术治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集许昌口腔医院2016-03～2019-02许昌口腔医院收治的糖尿病视网膜病变伴白内障患者100例，按照随机数字表法，分为对照组和观察组。其中，观察组50例，男30例和女20例，年龄45～77岁，平均(54.45±2.68)岁。对照组50例，男29例和女21例，年龄44～78岁，平均(54.81±2.21)岁。纳入标准：(1)临床诊断符合糖尿病视网膜病变临床诊疗指南[3]，明确诊断为糖尿病视网膜病变；(2)经病情评估符合玻璃体切割手术和人工晶状体植入指征；(3)白内障晶状体核硬度分级为Ⅲ级～Ⅴ级。排除标准：(1)心肺肝肾功能严重不全者；(2)眼底病病情尚未完全稳定者；(3)有眼部外伤史和其他眼部手术史者；(4)合并严重青光眼者；(5)合并严重角膜、巩膜感染者；(6)不接受玻璃体切割联合人工晶状体植入术治疗方式者。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

观察组采用23G微创玻璃体手术系统。毛巾常规消毒，用2%利多卡因+0.75%布比卡因注射液2mL用于球后阻滞和球周浸润麻醉眼。打开眼睑装置，拉动结膜，使结膜切口和巩膜切口脱位。用23G穿刺刀(带套管)在距角膜缘3.5～4mm处穿刺标准玻璃体手术的三个通道。穿刺刀与巩膜切线方向的夹角为10°，使巩膜表面的结膜移位，隧道巩膜被刺入眼球，进入巩膜切口后垂直于眼球表面，进入玻璃体腔。术中颞下建立灌注管，鼻、颞上切口进出手术器械，在巩膜顶外加压下行全玻璃体切除术。对晶状体混浊患者行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。根据情况而定填充重水压平视网膜，内界膜剥离，激光，气液交换，全氟丙烷(C3F8)或硅油，拔管后用微钳夹住切口，用顶压或棉签反复按摩切口，根据有无结膜下气泡判断巩膜切口渗漏。若反复按摩切口，巩膜结膜切口不能完全闭合，可用可吸收缝线缝合巩膜结膜切口，术后采用俯卧位。

对照组采用常规20G玻璃体手术系统，操作方法基本同上，但用20G穿刺刀替代23G穿刺刀，且切口是标准的玻璃体手术三通道入路。

两组完成上述玻璃体切割之后，将破碎晶状体核用超声乳化仪吸出，并给予人工晶状体植入，常规将切口缝合，结膜下给予2mg地塞米松和20mg妥布霉素注射，给予术眼覆盖。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者手术前后视力水平、角膜散光度。(2)比较两组患者术后后囊膜破裂、前房出血、角膜水肿等并发症的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术前后视力水平、角膜散光度对比

治疗前两组视力水平、角膜散光度比较，无差异(P>0.05)；治疗后观察组视力水平、角膜散光度优于对照组，差异存在(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后视力水平、角膜散光度对比

2.2 并发症对比

观察组并发症少于对照组，差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症对比[n=50,n(%)]

3 讨论

糖尿病视网膜病变是一种严重致盲性眼病，其特征是视网膜缺血，视网膜内表面新生血管引起的缺氧，这些血管增殖，玻璃体脱离后，玻璃体出血，纤维化和收缩，导致视网膜形成前膜，视网膜有孔，形成牵引或孔源性视网膜脱离，有的可发生新生血管性青光眼和白内障[4]。而糖尿病视网膜病变伴白内障则会导致患者毛细血管底基增厚，眼底微循环发生障碍，造成视网膜缺血，严重者可导致视网膜屏障损坏，甚至视网膜脱落[5，6]。对于糖尿病视网膜病变伴白内障患者而言，玻璃体切除手术可控制血管新生，若术中晶状体保留，则容易损伤晶状体，且可导致周边和基底部位切除不干净而出现锯齿缘截离，甚至视网膜脱落。

目前通过微创的玻璃体切割手术联合人工晶状体植入术治疗糖尿病视网膜病变伴白内障，获得了良好的效果。微创玻璃体切除术属于安全有效的手术模式，有微创性以及安全性，可治愈许多过去被认为无法治愈的眼部疾病。通过小切口，以减少创伤，减少结膜组织损伤，且术中视野良好[7，8]，对新生血管形成进行有效抑制，可将混浊晶状体去除，解决视网膜增生问题。而在人工晶状体的植入手术中，通过后房型人工晶体的植入，与人眼正常生理结果符合，能够维持屈光系统发挥作用和视力的正常[9]。微创的玻璃体切割手术联合人工晶状体植入术可以迅速改善视力，缓解症状，安全性高[10]，可作为糖尿病视网膜病变合并白内障的有效手段。

本研究中结果显示，治疗前两组视力水平、角膜散光度比较，无差异(P>0.05)；治疗后观察组视力水平、角膜散光度优于对照组，差异显著(P<0.05)。观察组并发症少于对照组，差异显著(P<0.05)。主要是因为观察组采用23G系统，器械管径小(0.6mm)，低于以往的20G管径(0.89mm)，可大大减少并发症的发生，且术中器械更换少，可缩短手术的时间，术中无需切开球结膜，无需缝合穿刺孔，可减少损伤和对眼表组织、角膜的影响，有利于术后视力恢复和减少并发症。

综上所述，糖尿病视网膜病变伴白内障患者实施微创的玻璃体切割手术联合人工晶状体植入术效果确切，其对于视力的改善作用明显，且可促进散光症状减轻，减少并发症，手术方式的安全性高，值得临床应用推广。