经颅直流电刺激结合言语训练对卒中伴Broca失语患者抑郁障碍的影响①

刘起山，温金峰，张新普

(广东三九脑科医院，广东 广州 510000)

脑卒中急性期和康复过程中失语症的发病率分别为30%和34%，其中，Broca失语是最为常见的类型之一，主要表现为自发性的言语障碍、不能言语、用词错误等，理解障碍较表达障碍不明显[1]。研究表明，脑卒中患者言语障碍后因无法建立有效语言沟通出现社交困难，产生心境低落、悲观等情绪，更容易发生抑郁，脑卒中后抑郁症的发病率达31%，而并发失语症后抑郁症发病率可高出1.5倍，主要表现为持续性的心境低落、兴趣下降、意志活动减退。言语障碍患者更容易发生抑郁，抑郁又会导致无法积极配合治疗，从而进一步影响言语功能的恢复，因此改善不良情绪，对患者言语及心理的康复尤为重要。经颅直流电刺激(transcranialdirect currentstimulation，tDCS)，是一种无创的神经电刺激技术，通过细小电极传递恒定低压电流至特定脑区，对皮层兴奋性进行调节，继而影响大脑功能的改变[2]。近年来，已有实验表明将tDCS应用于抑郁症的治疗，且效果良好[3]。但以往报道更侧重于卒中伴抑郁的研究，对伴有Broca失语的抑郁障碍的治疗国内鲜有报道，本研究旨在探讨言语治疗结合tDCS治疗对卒中伴Broca失语患者抑郁障碍的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经广东三九脑科医院医学伦理委员会批复同意开展本项研究后，选取2018-03～2019-12于我院治疗的60例卒中伴Broca失语后抑郁障碍患者为研究对象，患者家属签署知情同意书。纳入标准：①首次发病，病程在60d内；②诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中脑卒中后抑郁症诊断标准；③汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项版本总评分≥18分。排除标准：①合并有严重心、肺、肾、肝等功能不全等疾病。②使用植入性电子装置及金属器件者；③刺激区域痛觉过敏者。剔除标准：因个人原因不能完成全程观察者。

上述患者根据随机数表法随机分为观察组、对照组，因不能完成全程观察脱落1例，最终观察组30例，对照组29例。2组患者一般资料比较，同性别比、病变性质、文化程度上经χ2检验结果显示，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者年龄经两独立样本t检验结果显示，差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法

2组均进行常规康复训练及护理，观察组在对照组言语训练基础上加用tDCS治疗。言语训练采取一对一原则，在安静、宽敞的环境下进行，30 min/次，5次/周，共治疗4周，治疗内容包括听理解训练、阅读训练、口语表达训练等。

tDCS方法：①电流强度设置为2.0mA；②电极片放置位置：阳极置于左侧额叶背外侧区，阴极置于右侧额叶背外侧区；③训练的时间及周期为20min/次，5次/周，共治疗4周。

1.3 评定标准

由同一设盲治疗师于治疗前后评定患者言语功能和抑郁障碍的严重程度。① WAB评分：子项目包括自发语言、理解、复述、命名4个方面，本研究选择自发语言(信息量、流畅度)、复述(词、句子)、命名(物体命名、自发命名、完成句子、反应性命名)3个子项目进行评定；自发语言20分、复述100分，命名100分，共计220分。②汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)：于治疗前，治疗后第2、第4周末分别评定患者的情绪，通过评定指标来观察疗效。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗后，2组患者WAB各项评分较治疗前均提高(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组治疗前后WAB评分比较分)

治疗后第2周、第4周末，2组患者HAMD、HAMA评分较组内治疗前均改善(P﹤0.05)，治疗后第4周末，对照组较观察组改善明显(P﹤0.05)，见表2。

表2 2组治疗前后HAMD、HAMA评分比较分)

3 讨论

脑卒中后抑郁症(post-stroke depression， PSD)[4,5]，是指在脑卒中疾病发生后，产生不同程度的持续2周及以上的抑郁症状，主要特征表现为思维能力迟缓、活动机能的减退，以及情绪低落。抑郁症患者的死亡人数占全球总死亡人数的1.4%[6]，在中国，抑郁症患者发生自杀未遂的风险是正常人群的5倍[7]。卒中伴Broca失语的患者因产生言语困难、用词错误等导致交流障碍。由于抑郁症的表现，导致患者对不能良好配合言语治疗，继而影响言语功能的恢复，这样的恶性循环使患者言语、心理功能的全面康复受到影响，为社会和家庭带来经济和心理负担。

本研究结合卒中伴Broca失语的临床特点，强调言语治疗与tDCS相结合，言语治疗通过刺激-反应等言语训练方法，强调反复、特定功能训练，促进言语中枢神经系统功能重组，tDCS侧重于对抑郁障碍干预。结果显示，治疗后WAB子项目分值较治疗前改善明显(P<0.05)，其机制与促进受损部位语言区皮层功能调节有关[8]。

tDCS是一种非侵入性的经颅刺激方法，通过对神经元静息电位的改变、神经元兴奋性的调节，以达到对神经活动的调控作用。研究显示，抑郁症患者的左背外侧前额叶皮层代谢减慢、脑血流量减少，右背外侧前额叶皮层代谢亢进。有证据显示，大脑右半球参与处理负面情绪、无建设性思维，介导警觉和兴奋，左半球处理愉快体验及参与决策。因此，本研究选择左、右背外侧前额叶皮层分别为阳极刺激位点和阴极刺激位点，通过兴奋左侧大脑半球、抑制右侧大脑半球，以调节大脑情感、缓解抑郁症状。结果表明，HAMD、HAMA评估治疗前后，观察组较对照组疗效明显(P<0.05)，提示双侧经颅直流电可有效改善卒中伴Broca失语后抑郁障碍，其机制考虑tDCS电流在阳极向阴极流动过程中，一部分电流通过并刺激大脑皮层，起到调节大脑皮层兴奋性的作用；电极阳极向神经细胞的树突或胞体靠近时，引起静息膜电位的降低、去极化的产生，从而提高刺激部位神经元的兴奋性；阴极向神经细胞的树突或胞体靠近时静息电位升高并发生超极化，从而抑制刺激部位神经元的兴奋性。

本研究只将理解能力较好的Broca失语症患者纳入研究对象，tDCS在其他类型失语症后抑郁障碍中的应用还有待探讨。