腹腔镜模拟教具在妇产科实习中的应用

黄艳 胡菲菲 邱兴堤 梁博 陈香娟 吴雪清（通讯作者）

（深圳大学总医院妇产科 广东 深圳 518055）

1.妇科腹腔镜技术的发展趋势及面临的挑战

我国应用腹腔镜技术发展迅速，腹腔镜手术普及率的迅速提高，使得腹腔镜几乎涉及妇科的所有领域，它的有效性和安全性可以与开腹手术相媲美，并且住院时间短、恢复快，是当代妇科医生必须掌握的一种诊疗手段。

腹腔镜手术是术者完成三维空间操作的过程，手术参与者并不能直接接触到所操作的组织，只能由器械间接接触到，增加了学习难度。目前本科教学大纲里并未涉及腹腔镜理论和技能操作等相关内容，年轻临床医生在腹腔镜学习过程中，与传统手术学习相比，就多了很多“只能意会”的学习内容。

腹腔镜手术质量与术者的操作技能有非常密切的关系，为保证腹腔镜手术的安全开展，要求临床医生在实施手术前要经过培训、实习和考核。而对于教师来说，如何让医学生熟悉腹腔镜的各种器械的工作原理和学好腹腔镜器械的操作技巧等相关知识，以便更好、更快的适应临床工作需要，是很大的挑战。一个成熟的妇产科医生除了要具备扎实的理论基础，还需要稳扎稳打的手术技能。手术操作技能的提升，除了依靠手术台下的琢磨、钻研，还要依靠日积月累的多次操作。但因医患关系日益紧张，并且临床教师又要对患者的诊疗效果负责，导致医学生在临床实习过程中很难有动手的机会，不利于医学生的培养，是广大临床教师一直希望解决的问题。

2.医学生在临床实习阶段无充分动手实践机会的原因

医学生在临床实习阶段无充分动手实践机会的原因如下：（1）在中国，医学生的本科学习包括两部分，一是基础医学学习阶段，二是临床实习阶段，但目前本科教学大纲并不包括腹腔镜相关知识。这种局面导致在实习和见习过程中，实习医生极少有机会进行腹腔镜的操作；（2）医学生初次接触患者，可能会因为紧张、操作不熟练，引起一些不良后果，这样更加限制了医学生腹腔镜操作的机会；（3）带教学生人数多，同一时间内很难找到同种疾病或操作让学生完成，并且要熟练掌握一项手术技能，不是一次带教能完成的，需要反复实践操作及练习、总结；（4）为了患者能得到最好的诊断、治疗效果，临床教师很难做到经常让还没有熟练掌握操作技能、未获得职业医师证的学生来操作，因为这样可能会引起严重并发症、后遗症，影响诊疗过程，增加不必要的医患矛盾；（5）医疗关系日益紧张，临床经验丰富的医生在诊疗患者的过程中，都有医患纠纷的情况发生，更何况不熟练的医学生。

3.妇产科临床技能训练的难点

（1）妇产科是一个实践性和操作性要求较高的科室，妇科的检查和操作的部位在女性私密部分，因为学科的特殊性，在本科生的见习、实习过程遇见更多的问题和困难。对于患者来说，多个医学生来观看和学习，容易引起患者情感上的不适，甚至患者会投诉带教老师，更不用谈学生来检查和操作了；（2）对于男性学生，带教过程中困难程度更是增加，需要更多的准备及解释工作，即便准备充分，仍有可能失败告终；（3）妇科腔镜手术技能的提高，在于在手术台下进行大量的腹腔镜模拟训练，甚至可以帮助临床医生更好的从一助到术者的角色改变。腹腔镜模拟训练器是非常好的教具，它能锻炼医学生在腹腔镜下的空间感、方向感，同时能锻炼其手眼协调能力。腹腔镜手术技能模拟训练是非常必要的，只有进行严格的腹腔镜操作模拟训练，才能为成功开展腹腔镜手术打下良好的基础。如今国家卫生部腔镜培训中心，已在多家医院内部成立，其目的也在于培训优秀的腹腔镜外科医师，使之具备微创的手术理念、熟练的手术技巧，更加能适应临床工作的需要。然而医学生在实习阶段，参加腹腔镜培训中心的机会较少。

4.妇科腹腔镜手术模拟训练的必要性

腹腔镜手术与传统开腹手术不同，是医生通过屏幕操作加长的手术器械来完成手术。目前教育体系，腹腔镜教学如果没有足够的经验和学习能力，腹腔镜手术是很容易出现失误的。经验越丰富的医生，其在腹腔镜手术过程中发生失误的概率较低，同时手术并发症更少[1]。

模拟训练的必要性：（1）要掌握腹腔镜手术是要经过一个艰辛的培训过程，首先是视觉观念的转变。开腹手术是立体画面，从视觉上它属于三维，摸得着，看得见。而腹腔镜手术是通过荧屏转录而进行，从视觉上属于二维，看得见，摸不到。开展腹腔镜手术，就要从三维思维转变为二维思维，这种转变是一个艰难的过程；（2）开腹手术的操作工具长度相对较短，而腹腔镜手术的操作工具最长达到400mm，只有通过训练，才能熟练掌握各种腹腔镜手术工具的操作[2]；（3）手术基础较少的年轻实习医生想要成为合格的腹腔镜医生，必须具有微创的手术理念，掌握完整腹腔镜的基础理论，且需经过规范化的技能培训，因此，我们也在思考，在妇科临床实习教学过程，非常有必要增加腹腔镜初级理论及技能的培训，且建议在教学大纲中有所体现，为临床输送合格的腹腔镜人才做准备，更好适应腹腔镜技术的发展。

5.教学模型在临床教学中应用及取得的成效

近几年教学模型在医学规培生教育和临床实习教学中的应用，取得了很大的成就。Nierderer 等[3]设计了可进行微创操作的人体的子宫模型，通过CT 和磁共振获得子宫解剖学资料，该模型模拟视觉真实性的同时具备逼真的力学反馈，模拟宫腔镜手术的操作过程，结果证实效果可靠。赵明[4]等将腹腔镜模拟器应用于泌尿外科临床实习中，发现学生的腹腔镜基本操作水平得到了训练，提高了教学效能，激发了学生的学习兴趣，提高了学生的动手能力，扎实了基础知识，适应了就业需要。研究发现，腹腔镜技能竞赛能激发学生的学习热情[5]，通过腹腔镜模拟训练可以提高医师腹腔镜操作技能[6]。

6.我院对于腹腔镜模拟训练模型在临床实习中的课程设置及取得的成效

腹腔镜技术是妇科很重要的检查和手术技能，但教科书对腹腔镜的设备、技术和操作要领，介绍的内容有限。妇科腔镜手术以其微创、出血少等优势正在迅速普及，因此，对于手术医生的腔镜技术的要求也越来越高。由于腔镜器械的费用昂贵，加之手术机会的稀少，使得主刀医生几乎没有除手术外的练习机会，这样对于手术助手及无手术资格的住院医生、实习医生等，要提高腔镜手术技术几乎无从谈起。我院在对住院医师的培养过程中，采用腔镜训练器，模拟手术操作过程，使住院医师在腔镜方面的操作熟练度和技能得到很大提高，并且通过培训住院医生的自信程度、激发兴趣、面对紧急情况的应对策略都有提高，能更快的掌握手术要领。所以又将腹腔镜模拟教具应用于妇产科实习过程中。我科采用腹腔镜模拟训练器利用摄像头、腹腔镜手术器械，模拟腹腔镜的操作过程。通过腹腔镜模拟训练器，提高腹腔镜操作技巧，培养医学人才。

我科腹腔镜模拟训练是针对生产实习学生，这些学生在我科连续学习时间为2 周。第一阶段：组建师资队伍和确定教学内容。我科所有医师从主任到住院医师，都积极参加对学生的培训和带教工作。主治及副高级职称的医生主要负责教学、带教，住院医师的工作是陪练和一些常见问题的解答。教学内容主要集中在培训学生对腹腔镜系统中各种仪器装置工作原理的了解，训练手眼协调能力、定向训练、组织分离等。第二阶段：手术观摩、腹腔镜模拟训练和临床技能竞赛相结合的教学方式。通过观摩手术过程，配合腹腔镜模拟训练教具，培训学生手眼协调能力，帮助理解和应用腹腔镜工作原理。通过对实习学生的学习热情的观察和问卷调查，我们发现：通过腹腔镜模拟训练教具的应用，实习学生能较快的掌握女性生殖系统解剖和妇产科病变的特征，表现出更加积极的参与到临床实习过程中，而且积极与老师讨论手术技巧和其他临床中遇到的问题和困难。通过腹腔镜模拟教具在临床教学中的应用，发现腹腔镜模拟训练能（1）激发医学生对妇产科学习的兴趣，提高自学能力[5]；（2）提高医学生对宫腔镜及腹腔镜技术的认知；（3）加强医学生的临床实践能力，让基础与实践相结合；（4）提高妇科腔镜操作技能[6]。

综上所述，通过本教学项目的开展及普及，希望更多的临床带教教师，发挥想象力，与飞速发展的科技相融合，制作更多的临床高仿真教具，用于临床实践教学。为培养高素质、高质量的医学人才，不但教师需要与时俱进、不断学习，教具也需要不断更新、不断融入新技术。我们认为，将腹腔镜模拟教具应用于妇产科临床实习过程是值得应用的。