伴发音痛的原发性肌紧张性发音障碍嗓音康复治疗

张冉 马佳良 陈亚平 徐文

原发性肌紧张性发音障碍无器质性病变，是由于肌肉运动不协调、喉部肌肉过度紧张导致的发音障碍[1]。常见症状包括发音费力、声音嘶哑、发音痛，颈部、喉内外肌紧张等[2]。疼痛作为严重影响肌肉活动的因素，对局部肌肉产生负作用，不论是专业还是非专业用声者，发音痛症状都给患者的生活造成很大困扰[3]。本研究选取伴发音痛的原发性肌紧张性发音障碍患者，采用发音训练、颈部肌肉按摩和日常用声指导的综合治疗方法，探索其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年3月～2019年1月于首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科嗓音中心诊治的发音痛患者中，选择经频闪喉镜检查未发现明显器质性病变，排除上呼吸道感染急性期、老年性声带、音高异常(男生女调)等患者，最终诊断为原发性肌紧张性发音障碍的病例35例。年龄21～65岁，平均41.94±9.84岁。病程1～7月，平均3.83±1.07月。其中，女性24例（68.6%），男性11例（31.4%）。

1.2 研究方法

1.2.1 评估及检查方法 采用日本言语语音学会提出的嗓音障碍疾病GRBAS听主观评估分级标准（GRBAS scale）[4]对患者发音质量进行主观发音质量听感知评估,0级为正常，1级为轻度异常，2级为中度异常，3级为重度异常（包括耳语声）。

采用嗓音障碍指数评估量表(voice handicap index，VHI)中文翻译版[5]将嗓音异常对患者生活质量的影响分为生理(physical，P)、功能(functional，F)和情感(emotional，E)3部分，总体评价称为total(T)。每部分10个问题，相应选项分别代表该感受发生的频度，评分0～4分，每部分满分40分，总分120分。某方面分数越高，说明嗓音障碍对患者该方面影响越大，总分越高，说明患者对自己发音障碍主观评估越严重。

采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)[6]进行疼痛评分，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛。临床使用时，将有刻度的一面背向患者，患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应位置，疼痛测量尺背面有具体刻度，根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。

最长发音时间（maximum phonation time, MPT）测量[7]。患者深吸气后，以舒适的音高和音量，尽可能长地持续发元音/a/，用秒表测量时间。MPT可以反应声带功能及呼吸对发音的支持。

1.2.2 嗓音康复治疗方法 对患者进行颈部肌肉按摩、嗓音康复训练及日常用声指导。颈部放松按摩包括舌骨上区、舌骨大角、甲状软骨上角、甲状舌骨间隙、胸锁乳突肌前缘等部位[8]。肩部放松按摩包括斜方肌、肩胛提肌等部位。手法肌肉放松按摩每次约5～10分钟，嘱患者平静呼吸。

发音训练：①哼鸣训练：闭口时,鼻腔及口唇、喉部均放松,然后深吸气、哼唱/m/。气息均匀有动感。体会鼻腔、口腔和胸腔振动。可以将手指放在鼻部、口唇和胸部感受振动。②元音训练：发/a/音，进行最长发音时（MPT）训练。发音时下颌、舌根放松,体会鼻腔、口腔、胸腔贯通振动感。③朗诵短诗词：用缓慢、适中的音量朗诵短诗词，以短句为单位，言语治疗师示范，患者模仿。发音训练时间15～20分钟。

日常用声指导：告知患者喉及声带结构正常，无病变。可正常放松讲话，音量适中，避免喊叫及用力清嗓，避免吸烟，保持充足饮水及睡眠。

1.3 康复疗程及随访

治疗后随访，观察发音痛改善情况。经1次言语治疗后，发音痛明显改善者4周后复诊；无明显改善者继续言语治疗1～3次，治疗结束4周后复诊。复诊时行GRBAS、VHI、VAS及MPT评估与测量。电话随访了解患者病情转变情况，随访时间6～24月。疗效评定标准:VAS评分0为痊愈，VAS评分降低1分及以上为好转，VAS评分无变化为无效，VAS评分增加为加重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对临床资料进行分析，数据采用±s表示，治疗前后VHI评分、MPT比较采用配对t检验，治疗前后GRBAS和VAS评分数据不符合正态性分布，故采用秩和检验，α=0.05。

2 结果

通过临床病史采集，被试中女性患者常见诱因为上呼吸道感染（45.8%），压力（16.6%），胃食道返流病（12.5%）。男性患者常见诱因为吸烟（27.3%），上呼吸道感染（18.2%），胃食道返流病（18.2%）。29例（82.8%）患者因疼痛，减少或限制用声，讲话时采用压低音量等不良用声方式。患者发音时存在声门上挤压表现。治疗前VAS评分3.23±1.03，MPT评分8.09±1.31秒。经1次言语康复治疗后，32例（91.4%）患者发音痛明显改善。3例首次言语康复治疗无明显改善者继续言语康复治疗1～3次，2例症状改善，1例无改善。治疗后VAS评分0.20±0.41（P＜0.01），MPT评分10.31±1.64（P＜0.01）（见表1、2）。

随访结果：治疗后6～24月随访29例（82.9%），6例失访。痊愈25例（86.2%），好转4例（13.8%）。胃食道返流患者治疗后症状均好转。

3 讨论

原发性肌紧张性发音障碍可能的诱因包括用声不当、上呼吸道感染后发声方式改变等，心理或人格因素导致喉周肌肉紧张也是重要的原因之一。本组资料年龄以中青年为主，其中68.6%为女性。伴发音痛的原发性肌紧张性发音障碍患者常见诱因包括上呼吸道感染、精神压力、胃食道返流病、吸烟等。去除诱因后，患者紧张发音状态难以自行改变。患者因疼痛而惧怕发音，因此减少、限制用声，讲话时采用压低音量等不良用声方式。部分患者存在轻度声嘶（8.6%）、发音无力（14.3%）、发音紧张（11.4%）。

表1 治疗前后GRBAS 评分比较

表2 治疗前后VHI、VAS 及MPT 比较

对此类患者嗓音康复治疗应进行充分解释，结合清晰的频闪喉镜图像，告知患者无声带及喉部结构异常，鼓励患者正常放松发音，是治疗的必要步骤。有不良用声习惯，如频繁清嗓患者应告知其改正不良用声习惯。约86%患者存在主动或被动的禁声或限制用声，少讲话或减小音量讲话，使用耳语声等。通过耐心讲解发音机制，训练正常放松发音，告知患者不可刻意压低声音讲话或使用耳语声。患者经过上述讲解及宣教，紧张情绪缓解，配合言语康复训练的依从性提高。

原发性肌紧张性发音障碍患者常伴有颈部及肩部肌肉紧张。颈部肌肉按摩时，首先通过触诊发现肌紧张的部位、程度、是否伴压痛、肌紧张结节、自发肌肉疼痛等。避免按压颈动脉区域。放松紧张的肌肉，改善血液循环、肌肉、筋膜等组织弹性和活动度，缓解肌肉痉挛导致的疼痛不适。按摩应由浅至深，根据肌肉紧张改善程度和患者耐受程度，适当调整力度。此外，发音除受到颈肩部肌紧张影响外，也受到全身肌肉紧张影响，如脊柱姿势、髋部姿势等[2]。涉及全身肌肉的放松训练也可用于肌紧张性发音障碍的治疗。

肌紧张性发音障碍的言语康复训练需要协调因肌肉不平衡而受到影响的各环节，如呼吸、发音、共鸣等，以改善共鸣及轻松发音为目标，提高患者发音效能。伴发音痛的患者训练重点是正确的发音方式、无痛情况下逐渐提高共鸣和音量，可采用哼鸣、最长发音时间训练、朗诵等形式，治疗师与患者同时或交替练习，引导患者正常发音。哼鸣作为发音训练的热身内容，能使患者体会喉部放松，从而顺畅发音。最长发音时间训练的目的是使患者体会平稳控制发音的功能。朗诵短诗词则利用韵律，促进患者语言流畅度。本组资料中，32例（91.4%）患者经1次30分钟言语康复治疗后，发音痛明显改善。治疗中采用正常发音方式后，询问患者有无疼痛，患者均表示没有疼痛，提示发音方式异常与肌紧张是造成患者发音疼痛的可能原因。通过反复训练固化正常发音方式，改变发音紧张状态。

通过正常发音机制讲解、不良用声习惯改善、颈肩部及全身紧张肌肉放松及正确发音方式训练后，多可获得满意效果。

4 结论

伴发音痛的原发性肌紧张性发音障碍患者多见于中青年，女性多于男性，常见诱因有上呼吸道感染、胃食道返流病、压力、吸烟等。多数患者存在不良发声习惯，因发音疼痛减少、限制用声。经颈肩部肌肉放松、言语治疗及用声指导可明显改善症状。