1例心血管神经症患者的综合康复体会

陈 啸，李 佟，丁兆生，张嘉玮，任宏泉，徐慧竹，薛红玉

(江苏省荣军医院心肺康复科，江苏 无锡 214000)

1 病例资料

患者为女性，47岁，职业为幼儿园老师，因“间断性头晕、心悸、乏力2年，加重1周”入院。患者于2年前因为过度担心自己的健康状况，出现间断性头晕、心悸，四肢乏力，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸痛，发作时不伴耳鸣视物旋转，无黑蒙和晕厥，每次发作时均为明显诱因，后至我市一家大型三甲医院就诊，予以头颅CT、胸部CT、心电图、24小时动态心电图、心脏彩超、冠脉CTA检查均未及异常，诊断患者为“心血管神经症”，予以黛力新治疗后，上述症状有所改善，但很快患者再次出现间断性头晕，整日自觉心悸，情绪激动或运动时更加明显，常常还自觉呼吸不畅，每日都感觉很疲乏，睡眠差，多梦易醒，记忆力减退，近1周来患者无法忍受，又来我院心血管康复科住院治疗。患者既往有“高血压”病史5年，一直在服用缬沙坦降压治疗。

查体：体温36.8℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压150/84mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜正常，无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹，毛发分布正常，皮下未见明显水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。心、肺、腹神经系统均未见异常。脊柱生理弯曲存在，无下肢静脉曲张，双下肢无明显水肿。

辅助检查：血常规、尿常规、粪常规、血糖、血脂、血胆固醇、血尿酸、凝血功能未见明显异常，ALT 24U/L，AST 21U/L，尿素氮2.39mmol/L，肌酐 62μmol/L，类风湿因子 2 IU/mL，超敏C反应蛋白 0.13mg/L，传染病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等均为阴性)，甲状腺功能及癌胚抗原均在正常范围。心梗三项：肌钙蛋白cTnl<0.1ng/mL，肌酸激酶同工酶CK-MB 1.21ng/mL，肌红蛋白Myo 19.36 ng/mL。BNP测定:184.3ng/L。心电图：窦性心律，正常心电图。24小时动态心电图示也未及明显异常。脑电地形图：未见明显异常。心脏彩超：心脏结构和功能未及明显异常。经颅多普勒：颅内各动脉弹性减退。颈部血管彩超：双侧颈动脉未见明确异常；双侧椎动脉未见明确异常；双侧颈内动脉未见明显异常。腹部B超：肝胆脾胰未见明显异常。泌尿系B超：双肾未见明显异常。双下肢血管彩超：双下肢动脉未见明确异常；双下肢深静脉未见血栓形成。头颅及胸部CT均未见明显异常。心肺运动负荷试验(CPET):最大摄氧量(VO2max/kg)为 24mL/(kg·min)，AT为15mL/(kg·min)。6分钟步行试验：485m。精神心理评估：蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA):27分,汉密顿焦虑量表(HAMA)：23分，汉密顿抑郁量表(HAMD)：21分。

综上分析，患者首先为女性，目前处于更年期，是心血管神经症的危险人群，再是典型症状，以及各项辅助检查均没有找到器质性心脏病的证据，而且患者评估存在焦虑及抑郁，因此患者不难作出心血管神经症的诊断1。

治疗过程：(1)以积极心理疏导，耐心与患者进行交流，解除患者疑虑，通俗易懂地为患者讲解疾病的性质，用暗示性的语言帮助患者解除顾虑，鼓励患者调整好心态，安排好作息时间。(2)患者有高血压病史，入院后血压偏高，在缬沙坦基础上增加琥珀酸美托洛尔23.75mg/d口服以进一步降压治疗。(3)予以度洛西汀胶囊60mg/日及氯硝西泮片1mg/晚口服，改善焦虑、抑郁情绪以及睡眠。(4)予以艾地苯醌片30mg/d口服，改善记忆力。(5)予以适度的有氧运动治疗，根据运动负荷试验测得的无氧阈(AT)水平精准制定运动处方，每日1小时左右，以跑步机，慢跑为主。

治疗效果：治疗1周后发作次数有所减轻，2周后明显减轻出院，1个月后患者症状明显消失，复测MoCA:29分,HAMA:5分，HAMD:6分。继续1个月除有氧运动治疗外所有治疗都停止。3个月后随访，头晕、心悸，四肢乏力等不适感未再出现。1年后随访患者，精神状态发生较大转变，性格开朗，对生活及自己的身体状况充满信心。

2 讨论

心血管神经症是一种临床综合症，多见于中、青年女性，更年期更加该疾病高发的年龄段[1]。主要临床表现都是心血管疾病的一些典型症状，比如心悸、心慌、胸闷、气急及头晕等，但是心血管系统又没有发生器质性的病变，还伴有不同程度的焦虑、抑郁、睡眠障碍[2]。目前该疾病的治疗主要以心理治疗为主[3]，药物治疗为辅，但是由于心血管神经症的临床表现不典型，往往会造成过度的客观检查和药物治疗，长期不愈还可能伴发精神心理问题，反复在心内科及心理科就诊，患者无法真正康复。近年来，随着心脏康复的不断发展，这一严重影响患者生活和工作的疾病已经被重视起来，虽然至今还没有心血管神经症的相关诊治指南，但这不影响心脏康复专业的临床工作者的热情，正在综合多学科的力量，努力完善该疾病的综合康复方案。本文就总结了1例典型心血管神经症患者的综合康复经验，供心内科及临床心理科医师参考。

迄今为止心血管神经症的病因仍然不能明确，与遗传因素可能存在一定相关性，精神负担过重及人际关系紧张等造成的精神刺激可能是一个诱因。最主要的发病机制可能是由于自主神经功能失调造成心血管系统功能紊乱所致[4]，副交感及交感神经同时调节心血管系统，长期精神刺激会引起迷走神经兴奋性过度增高，窦房结的自律性及传导性都会受抑制而引起不应期延长，还能够在抑制房室结传导性的同时延长其不应期，从而在临床上发生各种心血管系统的症状[5]。目前心血管神经症主要依靠临床表现进行诊断，从病理生理学上来说该病病患者心血管系统不存在器质性病变，在诊断时特别注意要将器质性心血管病变排除在外，避免误诊发生。本患者入院后诊断时，进行了多项与心血管疾病相关的检查，包括甲状腺功能、心肌酶谱、BNP、心脏彩超、胸部CT等均未发现异常，同时进行了CPET检查，CPET结果是评估心脏功能的“金标准”[6]，检查结果提示心脏功能良好，进一步排除了心血管器质性病变的可能。

本患者在入院后首先予以积极心理疏导。对这类患者而言，尤其是初发患者，一般心理承受能力处于较低水平，非常担心怀疑自己心血管系统出了问题，害怕随时会发生心血管意外[7]。临床医生在对该疾病作出诊断以后，应该积极跟患者进行沟通，让患者认识到该疾病的特点，减轻患者心理负担，增强患者自我调节能力，患者在入院治疗后一周左右就渐渐认识了疾病的特点，不再担心害怕，自觉身上的担子轻了许多。

在药物治疗方面，本患者有高血压病史，入院后血压仍偏高，增加琥珀酸美托洛尔治疗，美托洛尔属于选择性β1受体阻滞剂，当心脏交感神经张力增高时，其能够对心脏β1受体起到阻断作用，进而减慢心率，降低心排量和心肌耗氧量，所以从理论上来讲，美托洛尔不仅能够降压还能够对心血管神经症症状起到一定的缓解作用[8]。患者入院后焦虑抑郁情绪较重，还伴有记忆力减退，因此本患者给予了度洛西汀及氯硝西泮抗焦虑、抑郁情绪以及改善睡眠治疗，艾地苯醌改善认知功能治疗，艾地苯醌具有极强的抗氧化能力[9]，是目前全球唯一够穿透血脑屏障来保护神经和脑代谢的药物[10]。经治疗后患者的血压很快趋于平稳；一个月后HAMA从23分降到5分，HAMD从21分降到6分；记忆力改善有所改善，MoCA从27分增至29分。表明应该重视心血管神经症患者的精神心理问题，这些问题不仅会影响到患者的执行能力及行为能力，还可以引起血管内皮功能障碍和炎症反应，加快动脉粥样硬化的速度，影响治疗依从性，不利于心血管神经症的恢复。

本患者根据运动负荷试验测得的AT水平精准制定运动处方，每日跑步机慢跑1小时左右，在2个月心理疏导及药物治疗停止后仍继续进行，患者养成了长期运动的良好习惯，战胜疾病的信心也随之提高，1年后随访，患者对生活及自己的身体状况充满信心，心血管神经症症状未再次出现，表明心血管神经症患者除了心理疏导及药物治疗外，适度的有氧运动治疗可以使全身血液循环得到有效改善,抗焦虑及抑郁，改善心肺功能，提高运动耐力，提高认知功能及执行能力，减少疾病复发[11]。

3 结论

本文中患者在经过2个月心理疏导及药物治疗，以及长期的有氧运动治疗后，1年内患者未再复发，精神状态发生较大转变，性格开朗。因此我们首先需要以慎重的态度来对待心血管神经症的诊断，避免误诊，一旦诊断以后需要重视该疾病的综合康复，需要从患者的实际情况出发，把心理、药物、运动治疗合理地结合起来，制定个性化的康复方案，有效促进康复，减少复发，改善预后，从真正意义上关爱心血管神经症患者。