高校附属医院临床教学档案同质化管理探析

文·

高校附属医院在临床实践教学活动中，都会形成大量的、不同载体的、具有保存和查考利用价值的教学活动资料及档案。这些资料和档案作为医院档案的重要组成部分，既是衡量医院临床教学质量和管理水平的一个重要标志，又是临床医学本科教学评估、专业认证和教育教学改革等工作的重要参考依据[1]。在大数据和互联网时代背景下，高校附属医院应加强对临床教学档案的同质化管理，充分开发利用其价值，为档案业务建设、医院发展和教育教学改革服务。

一、高校附属医院临床教学档案管理的共性问题

（一）不同医院临床教学档案归档的内容范畴不一致

临床教学档案主要记载医院临床教学活动的开展情况、工作经验和教学成果，是按照一定制度流程收集整理归档的文字、图表、声像、实物等不同载体的实践教学资料的总称，主要包含上级主管部门印发的文件、师资队伍建设、临床教学工作、学科建设和科研工作、本科教学、研究生带教、住院规培教学、教学设备仪器管理等多元化的内容。实践中发现，大部分高校附属医院的临床教学档案由教学管理部门分散存放而非档案管理部门统一立卷归档，同一高校隶属的附属医院临床教学档案归档内容和范畴不一致，导致许多重要的教学资料没有得到有效保存，档案材料不齐全、不完整，影响了临床教学档案的系统性和完整性。

（二）不同医院临床教学档案管理的标准规范不一致

由于高校附属医院兼具医疗、教学、科研等多项职能，在实践工作中，需要收集整理的资料和档案内容多样、来源不同、要求不一。对于临床教学档案来讲，其形成的过程和环境更为分散，收集整理更为复杂，给后续的立卷归档工作带来一定困难。加之目前对高校附属医院的临床教学档案管理普遍缺少统一的规章制度和标准规范，也没有科学合理的考核评价体系做参照，造成了临床教学档案人员无章可循、档案收集效率不高、档案管理缺位无序的局面。

（三）不同医院临床教学档案管理的信息平台不一致

高校附属医院临床教学档案管理部门配备的软硬件设施设备，大多仅仅能够满足基本的院内档案目录检索和查阅功能，但在档案目录结构和内容建设方面大多还停留在案卷级、文件级目录上，这不仅影响档案的利用效率， 也不利于档案的保护。而且，大部分院校临床教学档案管理采用的是单机版软件和局域网权限，各个附属医院之间还没有建立统一高效运转的网络信息管理化平台，不能利用现代化的手段便捷地查找所需临床教学档案资料，档案信息缺乏必要的互联互通和资源共享，信息孤岛现象严重。

（四）不同医院临床教学档案基础设施条件不一致

高校附属医院档案基础建设预算经费普遍存在投入不足的问题。对档案管理和文化建设的重视程度，成为了医院对档案管理投入力度的决定性因素。很多医院没有把临床教学档案纳入档案管理体系框架，没有专门的临床教学档案库房，一些常规档案设施设备陈旧，安全防护设施缺失，硬件条件不能满足档案管理要求，造成临床教学管理部门和教研室不能高质量地完成档案资料管理工作。

（五）不同医院临床教学档案管理人员素质和能力不一致

高校附属医院大多没有按临床教学工作的规律和特点对教学档案进行单独整理，专业人员配备不足，人为地破坏了临床教学档案的系统完整和内在联系。当前从事教学档案管理的人员大多为兼职，对教学档案管理的意识不强，重视程度不高，而且不同程度地存在学历层次偏低、未经专业培训、人员老龄化问题。加之个别档案管理人员职业认同度低，缺乏主动服务的意识，临床实践教学过程中形成的大量有价值的资料收集不及时、不完整，难以适应医院教学工作的发展。

二、高校附属医院临床教学档案同质化管理的方法途径

（一）统一明确临床教学档案归档要求

针对临床教学档案资料内容庞杂、形式多样的特性，高校应明确各附属医院临床教学档案信息资源的主要采集点和支撑点，统一制定印发《临床教学档案管理目录》，在此根目录下，逐项细化子目录各项归档要求。归档子目录至少应包括：临床教学规划计划与相关材料归档标准；教学大纲和教学督查材料归档标准；临床教学质量评价和学生评教材料归档标准；学生实习轮转出科考核材料归档标准；教学成果申报及支撑材料归档标准；档案盒、试卷袋、分类编目标准等等。在该高校隶属范围内的各附属医院，均按照档案归档要求和流程进行系统、科学的收集整理及编排，方便日后的检索查阅和规范管理。

（二）统一制定临床教学档案制度规范

针对临床教学档案收集、整理、鉴定、立卷、归档、利用等每个环节，以及分类、筛选、编目、加工等各项工作，都要由高校实践教学管理部门会同各附属医院，根据档案法律法规和临床教学工作规律，结合各个医院工作实际，由繁变简，求同存异，统一制定实施档案管理制度、岗位职责、工作流程，使高校所有附属医院临床教学档案的管理都能做到有章可循、有据可依，所有的制度流程都能做到科学规范、便于执行。

（三）统一建立临床教学档案信息平台

针对高校各附属医院临床教学档案信息资源共享不够和信息孤岛问题，必须由高校教学管理部门进行统筹规划、资金筹措和运营维护，为各附属医院统一增加一定比例的信息化建设投入，把计算机设备、网络技术及信息技术更好地融入到档案管理的日常工作中，加快高校和各附属医院之间的档案信息化管理升级，进行资源整合，建立统一的临床教学档案管理信息平台。这一临床教学档案管理平台既要根据各附属医院工作内容的差异来设置不同的系统模块供选择使用，又要充分考虑系统的兼容性和便于公共数据的无缝链接，保障各附属医院临床教学档案管理信息化水平基本同步，以此来避免各自为政，实现档案信息资源的交互与共享。

（四）统一培训临床教学档案人才队伍

针对临床教学档案管理人员业务水平良莠不齐的现状，高校应根据不同附属医院档案人员的知识结构和岗位需要，分类别、分层次统一加强业务技能培训[2]。培训内容至少应包括：临床教学档案建设的标准和要求；档案管理制度、职责和流程；教育教学改革政策和档案相关法律法规；档案管理信息平台系统的应用等等。有条件的医院可以在临床教学管理部门和教研室设置兼职档案员，经系统培训和考核合格后上岗，以此来不断优化提升档案人员素质，为档案管理工作提供人才保障。

（五）统一组织临床教学档案考核评价

针对临床教学档案管理缺少科学合理的考核办法和评价体系问题，高校应统一制定考核标准和方法，将各附属医院临床教学档案管理工作纳入教学综合目标考核，从各个维度考量，制定行之有效的量化考核标准。考核评价标准要参照学校、医院、教研室三级档案管理模式[3]，不同层级考核维度不尽相同，考核评价内容涵盖教学发展规划与计划、学生管理与考核、教研活动记录、教学设施设备配置、师资队伍建设与教学质量评价等教学过程和档案资料，以此来推进临床教学档案各个环节的标准化、规范化建设。

（六）统一开展临床教学档案编研利用

针对临床教学档案挖掘不够和开发利用率不高的问题，高校各附属医院可以在临床教学档案信息管理平台内，根据工作需要统一开通许可权限，方便使用者及时、快捷地查询档案资料、发布档案信息、借阅和管理档案。在完善保密措施的前提下，可与局域网或公共网络互联互通，资源共享，扩大临床教学档案的使用范围、提高档案的利用率。对一些临床教学中重大事项、重点学科、典型人物等有价值的档案资料，要加以深度的研究、挖掘、加工[4]，以深化利用现有的临床教学档案资源，满足医院文化建设和医学教育事业发展的需要。

三、高校附属医院临床教学档案同质化管理的初步成效

（一）为改进临床教学提供了参考依据

通过临床教学档案整合、规范，各个附属医院的临床教学档案资源不再是孤立的个体，而是一个集标准、责任、管理于一体的系统整体。它能够比较全面和直观地反映出各附属医院之间的档案管理质量、临床教学质量的差别和优劣，便于高校和附属医院领导有的放矢施治、精准科学决策。

（二）为评教评学提供了参考依据

通过对临床教学档案资源进行定量和定性分析，可以方便快捷地梳理出不同医院、不同带教老师、不同专业教学工作中存在的问题和短板，反映出不同医院、不同阶段、不同专业之间教与学的历史过程和状态，成为改进临床教学、推广先进经验和评学评教不可或缺的档案素材。

（三）为教与学均提供了有力支持

通过查阅分析临床教学档案中完整的信息资料，可以为教学管理部门和带教老师在师资培养、晋职晋升、教学理念、教学改革、成果研究、档案开发利用等方面提供有力支持；对于学生而言，可以详细记载学生临床实践表现、考试考核成绩、专业特长、奖惩情况等，完善学生从基础医学到临床实践全周期的学习档案，满足社会单位对学生实习期间相关情况查询了解的需求[5]。

（四）为高校和附属医院提高了工作效率

通过各附属医院之间建立的权责明晰的档案管理制度机制和教学档案信息平台，保障了教学档案的系统性、完整性、安全性，这一档案管理体系为临床教学环节管理、教学质量管理、教学成果研究、教学管理部门提供档案查询、借阅利用、资源共享等服务，可以极大地提高全过程临床教学管理的效率，成效显著。