膝关节半月板Ramp 区损伤的治疗进展

王鹏云 王平 张辉宇 沈茂荣

( 广西骨伤医院 广西 南宁 530012)

1.膝关节半月板Ramp 区损伤

Strobel[1]于1988 年首次报道了一种特殊类型的半月板损伤，即膝关节内侧半月板后角及其附属结构的损伤并将其命名为膝关节半月板Ramp 区损伤。冯华[2]等人对膝关节半月板Ramp区损伤的定义是：内侧半月板后角外周附属结构的纵径撕裂，且不超过2.5cm 的损伤。而Sonnery-Cottet B[3]等则将膝关节半月板Ramp 损伤描述为内侧半月板后角的半月板韧带的损伤，产生这种认识上的差异是因为其解剖位置的隐蔽性导致。目前国内对Ramp 区损伤的描述基本认为是在内侧半月板后角外周附属结构的纵径撕裂。

2.膝关节半月板Ramp 损伤的流行病学和生物力学机制

2.1 流行病学

关于膝关节半月板Ramp 损伤的流行病学调查相对不足，冯华[2]等人的一项868 例前交叉韧带损伤合并膝关节半月板Ramp损伤的流行病学调查显示：前交叉韧带损伤患者中Ramp 区病变男、女发生率分别为18.56%，11.97%；好发年龄在30 岁以下；同时合并有外侧半月板撕裂的分别为22.2%；约16.6%的患者合并有前交叉韧带损伤。且随着前交叉韧带损伤时间推移，Ramp区损伤的发生率会不断增大，继发于前交叉韧带损伤的内侧半月板损伤占高达90%～98%，其中内侧半月板后角可达90%。Kumar等人的文献报道Ramp 区损伤占所有ACL 损伤的14.9%，占所有胫骨平台后内侧水肿的54.6%[4]。可见ACL 损伤合并膝关节半月板Ramp 损伤发病率较高，同时ACL 断裂后时间越长对Ramp 损伤的影响越大。

2.2 生物力学机制

ACL 及半月板分别作为膝关节重要的一级、二级稳定结构，对膝关节完成矢状面的屈伸运动和稳定起着至关重要的作用。在慢性ACL损伤的膝关节中，内侧半月板的作用会显得更为关键。Bonnin M[5]等的一项体外生物力学试验研究表明，当ACL 完整，伸膝60°时，胫骨前移（ATT）3.5+2.8mm，屈膝60°时，ATT为4.3+3.6mm，截断ACL 后，伸膝60°时，ATT 为6.5+4.7mm，屈膝60°时，ATT 为17.5+10mm，在内侧半月板后角断裂合并半月板全切除时比单独ACL 断裂时的胫骨前移距离要明显增大。因此，他们认为前交叉韧带、内侧半月板后角及其后内侧关节囊还有内侧膝横韧带都是膝关节的稳定结构。ACL 损伤后，在膝关节屈曲位30°时，常继发内侧半月板后角及后侧膝横韧带损伤，即形成了Ramp 损伤。冯华[6]等人的一项生物力学测试中将实验对象分为前交叉韧带完整组和前交叉韧带切断组，分别对其前向、轴向施加134N、200N 载荷，当膝关节屈曲30°、60°、90°时应用生物力学加载装置进行测试，结果显示ACL 完整组内侧半月板后角所受的应力明显小于ACL 切断组，ACL 切断后内侧半月板后角应力增加了160%～470%，还得出了与Bonnin M 和Reuben 等人[5,7]类似的结果：ACL 损伤后屈膝30°时ATT 最大，此时易形成半月板后角结构损伤。因此，前交叉韧带和内侧半月板对膝关节矢状面运动的稳定性至关重要，它们应被视为维护膝关节稳定的联动结构。

3.膝关节半月板Ramp 区损伤的分型

2005 年冯华[8]等根据膝关节半月板Ramp 损伤涉及区域分为3 型，Ⅰ型为内侧半月板后角范围内的损伤，称为单纯性Ramp 损；Ⅱ型为Ⅰ型基础上撕裂延及半月板体部1/3 范围内的损伤或桶柄样撕裂；Ⅲ型为两处单纯Ramp 性损伤或单纯Ramp 性损伤合并半月板体部的撕裂。Thaunat[9]等人根据Ramp 区损伤的不同部位，提出将损伤分5 型，Ⅰ型为内侧半月板后角与滑膜囊联结处的横向撕裂，与滑膜鞘非常接近，关节镜探针在此处检查时的活动度非常低。Ⅱ型较为稳定，是内侧半月板后角向上方的纵行撕裂，检查此型损伤时探针的移动度极低，且只有跨髁间入路时才能诊断。Ⅲ型为内侧半月板后角向下方的纵行撕裂，因跨髁间入路难以观察到，只有探针在此处活动度明显变大时，应高度怀疑这一隐匿型损伤。关节镜检查时“眼睑上翻”征是诊断这一损伤的特征性表现[10]。Ⅳ型为Ⅲ型撕裂向上延伸贯穿半月板全层损伤，但损伤仅限于红区内。Ⅴ型为半月板后角双重全层纵行损伤。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型均伴有半月板胫骨韧带损伤，关节镜检查可发现上述5 型损伤。Thaunat[9]等人根据Ramp损伤的部位及撕裂的方向提出的分型得到了大部分学者的认可，对临床医师诊治Ramp 损伤提供了一定的指导。

4.膝关节半月板Ramp 区损伤的诊断

4.1 影像学检查

4.1.1 X 线检查

X 线检查对半月板的密度分辨力较差，对于半月板Ramp 区损伤能提供的信息非常有限，但通过膝关节X 线片可以排除其他损伤或疾病，如盘状半月板损伤、撕脱性骨折、膝关节退行性变、膝关节内游离体等。

4.1.2 MRI 检查

MRI 与X 线检查相比较，前者对大部分半月板损伤的诊断敏感性较高。据Edgar[11]报道，在43 例Ramp 区损伤的病人中用MRI 检出33 例，检出率为77%。Yeo Y[12]等人发现，半月板后缘的不规则性，对诊断Ramp 区损伤的敏感性为86%，特异性为79%。完全液体充盈征显示灵敏度为57%，特异性为92%。他们认为内侧半月板后缘的不规则性和完全的液体填充是检测磁共振成像中Ramp 区损伤的最敏感的发现。Hash[13]等也报道MRI 上Ramp区损伤的特征性表现是可视化的薄层液体信号完全插入内侧半月板后角和后内侧滑膜囊之间，但在评估半月板时，可能难以将半月板滑膜囊，生理性间隙与后角周围的纵行撕裂区分开，尤其是在内侧半月板后角边缘附近存在不完全的液体信号填充时，如周边垂直撕裂所示。Arnar JW[14]等人研究MRI 诊断半月板Ramp 区损伤的灵敏度为53.9%～84.6%，而特异性为92.3%～98.7%。阴性预测值为91.1%～97.4%，阳性预测值为50.0%～90.0%。因此他们则认为，术前MRI 能较准确地诊断Ramp 区损伤。

4.2 关节镜检查

目前，关节镜探查是诊断半月板Ramp 区损伤的最可靠，也是最终的手段[15]。Peltier A[16]等对关节镜下诊断半月板Ramp区损伤进行了前瞻性研究，他们将内侧半月板后角（PHMM）的损伤的关节镜检查分为三个阶段。第一阶段，PHMM 损伤的阳性检出率为48.7%，为19 例；关节镜在第二、三阶段的评估则可以发现位于边缘额外的损伤。关节镜作为Ramp 区损伤诊断的金标准与MRI 相比更加直观、精确地显示半月板Ramp 损伤的范围、类型及程度，对Ramp 区损伤的治疗指导意义不可替代。

5.膝关节半月板Ramp 区损伤的治疗

膝关节内侧半月板Ramp 区损伤常伴发或继发于前交叉韧带的损伤，若不及时修复，将导致膝关节矢状平面运动失稳及前内侧的旋转松弛[17]。关节镜下修复Ramp 区损伤是有效治疗手段[18]，对于撕裂范围较小的稳定型的Ramp 区损伤对创面进行打磨、新鲜化处理即可有效促进愈合[19]。撕裂范围较大的不稳定内侧半月板Ramp 损伤的手术方法主要有以下3 种：（1）全内缝合；（2）由内向外缝合；（3）关节镜下创面新鲜化处理治疗 Ramp 损伤。它们有各自的优缺点，临床外科医师则需根据Ramp区损伤特点及自身的技术适当的进行选择[20]。

5.1 全内缝合修复

全内缝合是修复Ramp 区损伤应用最普遍的技术，由Morgan[21]首次在1991 年描述，后内侧入路置入关节镜观察，经后内侧入路关节镜下全内缝合，借助空心缝合钩对半月板实现垂直缝合，撕裂缘对合良好，同时满足了缝合强度，取得了比较满意的手术效果。Ahn[22]等对Morgan 手术方法进行了改良，通过髁间窝入路采用70°偏转镜进行观察的同时增加一个高位后内入路行全内缝合，方便了缝合及打结。冯华等[8]对Ahn 的术式进行了改良，手术入路是高位后内入路，工作通道则是髁间窝入路。改良后扩大了手术视野且无须更换70°偏转镜，消除了视向偏差，操作更加便利[23],全内缝合的优势是可降低并发症，技术要求较低，神经血管损伤风险较低，无需额外切口。其缺陷主要有锚刺激性，半月板体部撕裂及植入物失败的风险。

5.2 由内向外缝合修复

80 年代Hennign 首次应用由内向外法缝合半月板,后来演变成处理Ramp 区损伤广泛使用的缝合方法[24]。其治疗单纯半月板撕裂的成功率为60%～80%，而对合并有ACL 撕裂的半月板损伤其成功率可增大至85%～90%。因此对于合并ACL 撕裂的Ramp区损伤，由内向外缝合是不错的选择[25]。由内向外技术在技术上对外科医师的要求更高，但这种方法在缝合线放置方面提供了更大的多功能性，并允许外科医生通过更多数量的缝合线，应对复杂的半月板Ramp 区修复。

5.3 关节镜下创面新鲜化处理治疗

国外学者Shelbourne[26]和Rask[27]等临床研究表明，稳定型Ramp 区损伤即使撕裂长度范围大于1cm，经关节镜下创面新鲜化、环钻处理后，临床愈合率可达94%；Nepple 等[28]的研究表明，对于撕裂范围较小的半月板损伤，对创面进行打磨、新鲜化处理即可有效促进愈合。对小于1cm 的稳定型Ramp 区损伤，Chhadia 等[29]指出，可以不作任何处理。冯华[8]等人对31例稳定型Ramp 区损伤，撕裂长度范围在1cm ～2cm 的患者进行了创面新鲜化处理治疗，术后随访MRI 检查结果显示Ramp 区损伤愈合率为87.1%，二次关节镜探查表明Ramp 区损伤愈合率为100%。该结果提示稳定型Ramp 区损伤不进行缝合，经创面新鲜化处理后也可获得满意的愈合率和临床功能恢复。当膝关节稳定性恢复后，稳定型Ramp 区损伤撕裂边缘不发生明显相对活动，能够获得充分的愈合机会。

6.展望

膝关节半月板Ramp 损伤常继发于膝关节前交叉韧带损伤，损伤隐蔽。生物力学研究发现内侧半月板Ramp 损伤可造成膝关节胫骨前移和内旋不稳，关节镜检查为诊断该损伤的金标准。因此，如果条件允许建议应用关节镜进行诊断，降低漏诊的可能。目前,内侧半月板Ramp 损伤的治疗方式较多，各有优缺点。MRI还不能诊断全部的内侧半月板Ramp 损伤，相信随着科学技术的发展，应用3D 影像技术诊断内侧半月板Ramp 损伤会成为现实，增加初诊的正确率，使外科医生能够在治疗时更好地处理Ramp损伤。随着对内侧半月板Ramp 损伤认识的提高及手术方式的不断改进，可以为临床治疗内侧半月板Ramp 损伤提供更好的指导,在治疗方面完全可以在关节镜下进行治疗，随着内固定材料更新未来将有更加良好的愈后。

基金项目：（1）2014 年广西名老中医民族医传承工作室建设项目(桂卫中[2014]9 号)资助；

（2）2015 年广西创新计划专项，项目名称|：广西中医骨伤康复工程技术研究中心能力建设，编号：2015CXJHA004；

（3）2019 年广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费课题，编号：Z20191036。