JAK2阳性骨髓增殖性肿瘤患者65例临床特征分析

秦福丽 郭志强

骨髓增殖性肿瘤(MPNs)是指分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞不断地克隆性增殖所致的一组肿瘤性疾病，血常规检查结果可表现为一系或多系血细胞增生，表现为WBC计数、Hb、PLT计数异常，伴肝脏、脾脏或淋巴结肿大。其临床表现具有明显的异质性，许多患者无特殊表现或以心脑血管疾病就诊[1]，容易被忽视。MPNs在治疗上应注重稳定外周血象，预防并发症，延缓疾病进展。我们对我院近5年收治的MPNs患者的临床特点及实验室检查结果进行回顾性分析，探讨JAK2阳性骨髓增殖性肿瘤的临床特征，以期提高对此类疾病的认识，为其诊断和预后提供更直接的依据。

对象与方法

1.对象：2014年1月～2018年10月我院收治的MPNs患者80例，分为真性红细胞增多症(PV)组(21例)、原发性血小板增多症(ET)组(49例)和原发性骨髓纤维化(PMF)组(10例)。MPNs的诊断标准：根据骨髓穿刺检查结果(包括骨髓细胞形态学、骨髓病理学、流式免疫分型、细胞遗传学及分子生物学)，综合临床表现，参照《内科学》第九版[2]关于MPNs中PV、ET、PMF的诊断标准进行诊断。根据JAK2是否突变将所有患者分为PV JAK2突变组(20例)、PV JAK2未突变组(1例)、ET JAK2突变组(39例)、ET JAK2未突变组(10例)、PMF JAK2突变组(6例)、PMF JAK2未突变组(4例)。本研究通过我院伦理委员会审核批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

2.方法

(1)临床资料收集：收集患者一般资料(包括性别、年龄)和实验室检查结果[包括血常规、乳酸脱氢酶(LDH)、维生素B12、β2微球蛋白、促红细胞生成素(EPO)]。指标正常参考值范围：WBC计数 4～10×109/L；Hb120～160 g/L(男)，110～150 g/L(女)；PLT计数100～300×109/L。

(2)骨髓相关检查：将患者的常规骨髓细胞涂片进行瑞士染色，观察骨髓增生程度、各系血细胞比例及形态。取肝素钠抗凝的骨髓2 ml，观察髓系抗原及白细胞分化抗原(CD)56的表达情况。取乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝的骨髓2～4 ml，进行BCR-ABL、JAK2 V617F、JAK2外显子12和13、CALR、MPL-W515基因突变检测。取肝素钠抗凝的骨髓4～6 ml，观察中期分裂象染色体情况，个别患者染色体培养细胞失败后应重新留取外周血送检。骨髓活检标本均来自骼前或髂后上棘，标本长度≥1.5 cm，经福尔马林液固定后送检。免疫学、骨髓活检、基因突变、染色体的检测均为将标本送到第三方检验公司进行。

(3)影像学检查：所有患者体检后若发现脏器肿大，行超声检查进一步测量评估。肝脾在肋下可触及为肝脾肿大，超声检查可测量其肿大程度。肝脏肿大为右锁骨中线上肋下2～5 cm；脾脏肿大为左锁骨中线上肋下4～24 cm，可达髂窝。

3.统计学处理：应用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.所有患者中各种基因的异常表达情况：80例患者中典型基因异常表达70例(87.50%)，JAK2基因突变65例(81.25%)，其中有2例(2.50%)外显子12突变，4例(5.00%)CALR基因突变，1例(1.25%)MPL-W515基因突变。21例PV患者中20例(95.33%)有基因突变，均为JAK2突变，其中有18例(85.71%)为JAK2 V617F突变，2例(9.52%)为外显子12突变。49例ET患者中有43例基因突变，其中JAK2突变39例(79.59%)；CALR突变3例，在JAK2无突变患者中占30%；MPL-W515突变1例。10例PMF患者中有7例(70.00%)基因突变，其中JAK2突变6例(60.00%)，CALR基因突变1例(10.00%)，在JAK2无突变中占25%。在70例基因突变患者中未发现2种以上基因突变同时存在。

2.3组患者临床资料比较：65例JAK2突变患者中，男25例，女40例，年龄<60岁23例(35.4%)，年龄≥60岁42例(64.6%)。在PV和ET组中，年龄≥60岁患者比例均高于同组年龄<60岁患者(66.7%比33.3%,67.3%比32.7%)。JAK2突变患者中共5例出现肝脏肿大，包括ET组3例，PMF组2例；共31例出现脾脏肿大，包括PV组7例，ET组18例，PMF组6例。PV和ET组JAK2突变患者发生肝脏和脾脏肿大的比例均高于同组JAK2无突变患者(P<0.05)，但在PMF组JAK2突变与无突变患者中肝脏和脾脏肿大发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者临床资料比较(例)

3.3组患者血常规检查结果比较：65例JAK2突变患者中有46例(70.8%)外周血WBC计数为(10～20)×109/L；7例(10.8%)外周血WBC计数>20×109/L，其中嗜酸粒细胞增高8例，嗜碱粒细胞增高14例，均为轻度增高；JAK2无突变患者有10例(66.7%)外周血WBC计数为(10～20)×109/L；2例(13.3%)外周血白细胞水平>20×109/；JAK2有无突变两组患者外周血WBC计数升高患者比例比较差异无统计学意义(81.6%比80.0%，P>0.05)。JAK2突变患者中有3例Hb水平<110 g/L，均为PMF患者；27例Hb水平为(110～160)g/L；26例Hb水平为(160～200)g/L；8例Hb水平>200 g/L，均为PV患者。JAK2突变患者中有7例(10.8%)PLT计数<400×109/L；58例(89.2%)PLT计数为(400～1 000)×109/L；JAK2无突变患者中有8例(53.3%)PLT计数>1 000×109/L，均为ET患者；JAK2有无突变两组患者外周血PLT计数升高患者比例比较差异无统计学意义(89.2%比53.3%，P>0.05)。

4.3组患者血生化检查结果比较：65例JAK2突变患者中有41例(63.1%)LDH>200 U/L，21例(32.3%)β2微球蛋白>3 mg/L，28例(43.1%)维生素B12>1 000 pg/ml。PV组有无JAK2突变患者EPO≤4 mIU/ml比例均高于EPO>4 mIU/ml，3组JAK2突变患者中LDH>200 U/L和β2微球蛋白>3 mg/L比例均高于同组JAK2无突变，差异均有统计学意义(P<0.05)，而维生素B12水平升高患者比例在PV(28.6%)、ET(49.0%)、PMF(30.9%)3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者血生化检查结果比较(例)

5.3组患者骨髓相关检查情况：65例JAK2突变患者中有6例(9.2%)骨髓增生低下，22例(33.8%)增生活跃，27例(41.5%)增生明显活跃，10例(15.4%)增生极度活跃；60例(92.3%)患者骨髓增生面积≥40%。JAK2无突变患者中有13例(86.7%)骨髓增生面积≥40%，JAK2有无突变2组骨髓增生面积≥40%患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。JAK2突变患者的骨髓中CD34+CD117+细胞所占的比例为0.37%(0.20%～0.50%)，31例患者合并CD11b、CD16、CD13、CD15表达紊乱，12例患者部分异常表达CD56，在JAK2无突变患者中未发现CD56的异常表达。65例JAK2突变患者细胞遗传学染色体核型正常，中期分裂相10～30个。

6.MPNs患者的首发症状：11例患者因体检发现MPNs；2例因血液粘滞度高的非特异症状如头晕乏力等就诊，其中4例为脑血管意外(急性脑梗死2例、短暂性脑缺血发作2例)；8例因出血症状就诊，多表现为皮肤、黏膜出血；4例PMF患者以消化道症状就诊。

讨 论

MPNs是骨髓造血多功能干细胞克隆性增殖引起的一组疾病，主要表现为分化相对成熟的一系或多系髓系细胞持续性异常増殖。临床上可表现为一种或多种血细胞质和量的异常、出血倾向、血栓形成及髓外化生等。随着对该类疾病认识的逐步加深及对疾病分子生物学异常的深入研究，其诊治趋于完善，部分可采取靶向治疗[3-7]。

本研究结果显示，大部分BCR-ABL阴性的MPNs患者表现为典型的分子生物学异常，与孙苓蔚等[8]的研究结果一致，可有JAK2、CALR或MPL等基因突变，且在不同MPNs中突变率有所差异。其中JAK2突变占突变基因的比例最高，达81.25%；MPL-W515突变率较低，在ET患者中可见。JAK2突变在PV患者中占95.2%，其中JAK2 V617F突变为85.7%，与国外文献报道的JAK2 V617F在PV中突变率为65%～95%相似[9]。外显子12检出率为9.5%；在ET患者中占79.6%；在PMF患者中占60%，与Jekarl等[10]报道结果相比偏高，可能与单中心样本量较少有关。CALR基因突变在JAK2 V617F无突变的ET及PMF患者中的检出率分别为30%与25%，与Haslam等[11]的研究结果有所差异，考虑其原因可能与样本量较少有关。本研究发现1例MPLW515L/K突变的ET患者。对MPNs患者均进行JAK2 V617F、CALR、MPL-W515基因突变的检测，未发现1例同时表达两种以上基因突变，与Klampfl等[12]的研究结果相符，上述基因突变的存在是相互独立的。

本研究发现，在JAK2突变患者中，中老年人(年龄≥60岁)较多，女性略多于男性。脏器肿大患者中以脾脏肿大较多见，在PMF组患者中，无论有无JAK2突变均出现脾脏肿大。而在PV和ET组JAK2无突变患者中均未发现脏器肿大，其原因尚有待进一步明确。在PV和ET组中，JAK2突变患者的白细胞及PLT计数升高患者比例与无突变患者中二者升高患者比例相比差异均无统计学意义，均大部分表现为升高；PLT计数>1 000×109/L均发生在JAK2无突变患者中，但因样本量较少，其结果无统计学意义，需要丰富样本量进一步研究。LDH>200 U/L、β2微球蛋白>3 mg/L患者比例在JAK2有无突变患者间比较差异有统计学意义。维生素B12水平升高、骨髓增生面积≥40%患者比例在JAK2有无突变患者间比较差异均无统计学意义。JAK2突变患者中更易出现免疫表型表达紊乱，异常表达CD56的均发生于JAK2突变患者中，临床上若遇到此类患者需密切观察其有无向其他疾病转化的风险。

随着我国人口老龄化的加剧及检测手段的逐步完善，MPNs检出率越来越高。在诊断中要注重病史采集和实验室检查等；明确诊断后根据危险分层进行正确的处理以预防并发症；提高此类疾病患者的生存质量。在BCR-ABL阴性的MPNs患者中JAK2突变比例最高，需要注意观察此类患者的临床和实验室检查特点，若有条件可以同时观察有无ASXL1、EZH2、TET2、IDH1/IDH2、SRSF、SF3B1等克隆性增殖异常，为疾病的早期识别和危险分层提供依据，以便采取更好的干预措施[13-14]。