“抢跑”新冠疫苗

张田勘

疫苗研发，中国处于领先位置

2020年9月5日，在中国国际服务贸易交易会上，中国国药集团就展示了两款均已进入3期临床试验阶段的新冠灭活疫苗。一款由北京生物制品研究所生产，另一款由武汉生物制品研究所生产，中国生物在北京和武汉两个研究所分别建设了高等级的新冠疫苗生产车间，两个车间合计产能可达3亿剂。由于是灭活疫苗，安全性也比较高。

此外，中国另一款疫苗更具有特色，这就是中国军事科学院研制的腺病毒载体重组新冠疫苗，目前该疫苗也已在巴基斯坦和俄罗斯开始了3期临床试验。这种疫苗有几个特点，一是接种后产生的免疫力更强，既有体液免疫，也有细胞免疫。前者就是产生中和抗体，以抗御新冠病毒，后者则是刺激T细胞对病毒进行围攻和消灭。

同时，重组新冠疫苗不担心病毒变异后失去效果。因为，重组新冠疫苗是基因工程疫苗，是利用病毒免疫原性最强的核心基因片段作为抗原，而这一基因片段目前来看发生变化的概率非常低，因此这一疫苗制成后，基本不受病毒变异的影响，可以覆盖已经发生变异的新冠病毒。

另外，由于是基因工程疫苗，即便病毒发生变异影响疫苗的保護效果，也可以用现在的疫苗作为基础免疫，再研发一种针对性更强的疫苗进行加强免疫。也就是说，在原有的基因工程疫苗基础上，更容易对疫苗进行升级，产生版本更高、效果更好的疫苗。现在看来，在新冠疫苗的研发上，中国处于领先位置。

俄罗斯的“抢跑”

不过，在疫苗研发上，一些国家采取了更快的动作，有的已经计划在10月份注射新冠肺炎疫苗，这就是俄罗斯和美国，实际上已呈现为抢先注射疫苗的动作。

8月11日，俄罗斯批准注册世界上第一种新冠病毒疫苗，称为卫星-V（Sputnik V），预定10月就有可能供给公众使用，但是这一疫苗并未经过最后的3期临床试验。事实上，俄罗斯的做法并非是对未经过3期临床试验的疫苗进行大规模接种，而是一种变相的3期临床试验，只对少数人试种疫苗。

俄罗斯的首款新冠病毒疫苗卫星-V注册后，卫生部又批准研发该疫苗的加马列亚中心进行新冠疫苗注册后试验。仅在莫斯科就计划招募4万名18岁以上的志愿者参与注册后疫苗接种研究计划，志愿者在接受必要检测和筛查后进行疫苗接种，并在随后的6个月内，接受远程医疗技术的持续医疗监督。

当然，这些志愿者需要知情同意。截至8月31日，已有2.5万莫斯科居民志愿注册报名接种疫苗。而且，莫斯科地区的志愿者已在9月5日开始接种。这样的做法是一种变通，对一种疫苗先批准，后进行最终的3期临床试验。当然，从另一种角度看，这是在对疫苗最后须经过3期临床试验才能批准使用的现代医学标准打擦边球，成为“先通车后典礼”在医学上的一种操作。

而且，当俄罗斯注射只经过1、2期临床试验疫苗的人群如果超过5万，事实上就成为一种“抢跑”。现在，这种情况完全可能出现。9月7日，俄罗斯卫生部表示，首批新冠疫苗卫星-V通过必要的质量检验，已经投入民用流通，预计近期将向各地区交付。这也意味着，大量人群将会接种尚未经过3期临床试验的疫苗。

美国可能在11月前批准疫苗

俄罗斯的做法可能既涉及疫苗竞争，也涉及政治因素。同样，美国也因为种种原因而可能步入抢种疫苗的阵营。由于涉及今年11月3日的总统大选，疫苗在美国被称为“十月惊喜”，只要疫苗提前问世，舆论普遍认为有助于现任总统特朗普连任。9月3日晚，美国总统特朗普在宾夕法尼亚州一个集会上称，“在我看来，疫苗将在今年年底前交付，甚至可能在10月底之前交付。”

而且，无论是公开讲话，还是私下敦促，特朗普都要求政府部门，如食品药品监督管理局（FDA）加快新冠疫苗研发及推进审批工作，频频对卫生官员施加压力。不过，美国的抢先使用疫苗很可能是以紧急状态使用，即对尚未经过3期临床试验后正式批准的疫苗批准用于特殊少数群体，如医护人员、消防员、警察等。

美国FDA局长哈恩在接受媒体采访时表示：“如果确定SARS-CoV-2疫苗是‘合适的，我愿意考虑在临床试验完成之前对疫苗产品授予紧急使用授权。当然，这取决于疫苗开发商申请授权或批准，我们将对其申请做出裁决，评估疫苗是否合适。”

不过，哈恩也排除了政府的施压，称“这将是一个科学、医学、数据的决定。政治不会参与这一行动。虽然COVID-19流感大流行与政治大选季相吻合，但特朗普政府不会向我们的机构施压，要求匆忙推出疫苗”。

除了紧急状态使用外，也不排除美国可能会提前大量使用疫苗。美国疾病预防与控制中心（CDC）要求全美各州做好在10月底分发新冠疫苗的准备工作，“如果疫苗真能如期推出，那早点做准备是必要的。”当然，如果推出的疫苗已经做了3期临床试验，其安全性和有效性可能得到保证。但是，如果没有3期临床试验的结果而提前批准使用，则可能暗藏危险。因此，是否批准使用COVID-19疫苗，可能是美国公共卫生史上最重要和最敏感的决定之一。

不过，白宫也对政府施压及早研发和批准疫苗上市予以否认。9月3日，白宫新闻秘书凯利？麦肯尼声称：“没有人向食品药品监督管理局施压，迫使他们采取任何行动。”

“抢跑”潜藏危险

从美国和俄罗斯的情况来看，美国只是在打嘴仗，俄罗斯已经在提前接种疫苗，并且俄罗斯的做法并非紧急状态下使用疫苗，而是人参与注册后疫苗接种研究计划，以及可能的大量人群接种未经3期临床试验的疫苗，实际上也就是提前接种疫苗，但同时把这种提前接种当作事实上的3期临床试验来做。这种做法能否成为共识，有待国际医学界探讨，但世界卫生组织（WHO）显然是持有异议的。

需要弄清的是，抢先接种疫苗与疫苗的紧急状态下使用的区别。如果较大规模人群接种未经3期临床试验的疫苗，属于抢先或提前接种，这是WHO和很多专业人员都反对的，因为安全性和有效性得不到保證，而且，注射疫苗后有可能产生较为严重的抗体依赖性增强（ADE）反应。

ADE效应本质上是一种抗体依赖性增强效应，指的是病毒刺激机体产生的某些对抗病毒的特异性抗体与病毒结合后，没有起到阻止病毒入侵人体免疫细胞的作用，反而会在与病毒结合时，成为介导病毒进入免疫细胞的帮手，对接种疫苗的人造成额外的伤害。不过，迄今为止，尚未发现新冠疫苗会产生这种效应。

而疫苗的紧急状态下使用是指，一种新疫苗或药物在尚未按程序获得最终试验结果，也并未按现代药物注册申请批准上市之前，对有一定效果的疫苗或药物可以批准在某段时间和某种小范围内小群体中使用的医疗和防疫行为。中国已于7月22日正式启动新冠疫苗的紧急使用，其法律根据是《中华人民共和国疫苗管理法》。美国和俄罗斯当然也有相应的紧急状态使用疫苗的法规。

不过，紧急状态使用与常态使用最大的区别就是人数，其次是使用的名义，是普遍接种还是试验接种。疫苗的紧急使用本质上是坚持原则与灵活应用的平衡。而且，也有类似的药物使用情况，即药物的同情使用，指患有严重或危及生命的疾病、或者缺少替代治疗方案的患者，可以申请使用未经上市审批的研发药物。

但是，这种使用是对病人的使用，而非对健康人的使用。同时，疫苗的紧急使用也只能是在特定时间内对小规模的人群使用，如医务人员、防疫人员、边检人员以及保障城市基本运行人员等特殊人群，目的是先建立起免疫屏障。从这个意义上看，疫苗的紧急使用类似于药物的同情使用。

正在研发的新冠疫苗的紧急使用还有一种好处，特殊人群的紧急使用实际上也是研发药物3期甚至1、2期临床试验的特殊试验，因为这些使用者本质上也像疫苗和药物研发中招募的受试者，他们也是在以自己的身体和安全来试验新冠疫苗。这对于疫苗的研发也大有帮助。

因此，疫苗的使用需要说明，是否为紧急状态下的使用，不能把未经3期临床试验的疫苗当成常规状态下的使用，更不能因为政治原因而让大量人群使用。即便是紧急状态下的使用，也要经过参与者的知情同意，在使用疫苗之前，要跟他们讲清楚疫苗的各种情况，利与弊、效果和风险，后者要充分了解情况后签署知情同意书才能使用。

在疫苗研发工作快达到终点时，如果不能等到3期临床试验结果再批准使用，而是抢先使用，将存在重大隐患。同时，即便是疫苗的紧急使用，也应讲清楚利弊，不能使接种人群扩大化，否则后果可能无法估量。