鼻内镜治疗鼻腔乳头状瘤术后脑脊液鼻漏一例

刘芳 殷晓东 李分军

【中图分类号】R7

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2020）22-228-01

乳头状瘤是比较多见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤，此肿瘤虽然是良性肿瘤，但容易复发及恶变，肿瘤呈多发性生长并可侵犯破坏周边组织，一般单侧发病，双侧发病罕见。此例患者为双侧鼻腔乳头状瘤，发病较罕见[1]。目前手术是其主要的治疗方式。随着鼻内镜技术的发展与成熟，鼻内镜下切除内翻性乳头状瘤的应用越来越多，优势也很明显，但如果解剖结构不熟悉，操作不仔细或者粗暴，可能引起一系列并发症[2]。现将我院1例鼻内镜治疗鼻腔乳头状瘤术后脑脊液鼻漏病例进行分析，报告如下。

1 临床资料

患者男，70岁，因“鼻塞流涕10余年”于2019.12.06入院，诊断为“慢性鼻窦炎、鼻腔肿物”。患者鼻塞呈持续性，伴黄脓鼻涕，嗅觉下降明显，无涕中带血。入院专科查体：双侧下鼻甲稍肥大，鼻粘膜慢性充血，双侧总鼻道见脓性分泌物，中鼻道见半透明荔枝肉状新生物，淡粉色，触之易出血。副鼻窦CT（图1）示：两侧额窦、筛窦、蝶窦及左侧上颌窦炎症，鼻腔内软组织密度影，炎性改变？鼻息肉？术前常规检查均基本正常。2009年12月9日全麻下行鼻内镜下双侧鼻腔肿物摘除术+双侧筛窦、上颌窦开放术，术中见双侧中鼻道内淡粉色分叶状新生物，质地较软，触之易出血，见右侧鼻腔新生物根蒂部位于筛顶，开放上颌窦、筛窦，用息肉鉗钳取新生物根蒂，局部骨质破坏缺损，可见脑膜膨出，故未进一步彻底清除病变组织后结束手术，术后病理提示为双侧鼻腔低度恶性潜能的内翻性乳头状肿瘤。患者术后第二天右侧鼻腔流清水样液体，考虑为脑脊液鼻漏，送检脑脊液糖定量4.41mmol/l（参考范围2.5-4.5 mmol/l）。查副鼻窦CT（图2）示：鼻内窥镜术后改变，右侧上颌窦内积血可能，颅内大量积气。经保守治疗10天，症状无明显改善。复查MRI（图3）示：鼻内镜术后改变，颅内大量积气，颅骨缺损约1.5cm。考虑患者颅骨缺损大，保守治疗效果差，故再次行鼻内镜下前颅底修补术+脑脊液鼻漏修补术，术中见右侧鼻腔筛窦少许肉芽及残留乳头状瘤新生物，（图4），彻底清除残余乳头状瘤样新生物及肉芽组织，开放残余筛窦气房及蝶窦，见筛前动脉后方筛顶部分骨质增生，增生边缘外侧部分筛顶骨质破坏，硬脑膜暴露，清理颅底缺损部位的黏膜及气房，暴露新鲜骨面（图5），测量骨质缺损范围约1.5cm*2.0cm，将嵌顿的脑组织与硬脑膜分离，用等离子取鼻中隔黏膜瓣，鼻中隔黏膜瓣上缘位于鼻中隔最上缘下1 cm 处，下缘到达鼻底处，由前向后切至蝶窦前壁，后方切口起自鼻中隔后部鼻底切口，沿鼻中隔后游离缘的犁骨表面向头侧延伸，并在后鼻孔上缘弧形延向外侧，做好的带蒂鼻中隔黏膜瓣备用，取人工脑膜平铺于缺损的硬脑膜与脑组织之间，再将准备好的带蒂鼻中隔黏软骨膜瓣反转近180°平铺于人工脑膜上并完整覆盖蝶窦腔创面（图6），依次用小块明胶海绵、碘仿纱条填塞。术后嘱患者严格头高脚低 30°位卧床休息，静脉滴注甘露醇7天和易透过血脑屏障的抗生素2周，术后3天拔除膨胀海绵，10天后取出填塞碘仿纱条，观察无脑脊液鼻漏，复查副鼻窦CT（图7）示双侧上颌窦内少量积血，颅内积气较前基本吸收。给予出院，随访至今未复发。

2 讨论

脑脊液鼻漏根据发病原因可分为外伤性、自发性、医源性、肿瘤性、先天性五大类。随着颅底手术及鼻内镜手术的增加，医源性脑脊液鼻漏发生率也在增加，医源性者多为术中追求全切或误伤所致，应在完整切除病变的同时注意保护正常组织结构。目前脑脊液鼻漏的治疗方法主要有保守治疗和手术修补，无自愈倾向甚至加重者应及早手术治疗，因为持续时间较长的脑脊液鼻漏容易发生颅内感染[3]。医源性脑脊液鼻漏保守治疗无效，应尽早鼻内镜下手术修补，脑脊液鼻漏发生的常见位置有筛板、筛顶和额窦后壁或蝶窦[4]，准确的定位漏口是脑脊液鼻漏修补成功的关键，医源性脑脊液鼻漏由于术后鼻腔或颅底的局部解剖结构改变及术区瘢痕组织增生，漏口位置可能难以发现，应将术前影像学检查所示漏口的可疑位置及术中探查到的漏口位置相结合，开放相应的鼻窦，彻底清除肥厚的黏膜及增生的肉芽组织，以准确定位漏口;本例患者系第一次鼻腔手术损伤右侧筛顶，引起脑脊液鼻漏，术中清理病变后见漏口位于右侧筛顶，在鼻内镜下通过自身带蒂鼻中隔黏膜瓣修复漏口后，术后恢复良好，手术修补成功。随着鼻内镜技术及的发展及应用，鼻内镜在鼻腔及鼻窦肿瘤，颅底肿瘤等的应用越来越多，为减少医源性脑脊液鼻漏的发生率，医师应熟练掌握鼻腔、鼻窦及颅底的解剖结构，术前做好CT或MRI辅助检查评估病变范围，术中操作仔细，在确保切除病变的同时保护周边组织不受损伤。

参考文献

[1] 沈美勤，马晓丽.经鼻内镜手术治疗鼻腔乳头状瘤临床分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（66）：147.

[2] 鼻内镜下自体材料脑脊液鼻漏修补术（附16例临床分析）[J]. 王军民，陈海兵，陈曦，陆美萍，陈智斌，程雷.山东大学耳鼻喉眼学报. 2016，19（06）：：41-48.

[3] 周奋，潘德岳，肖仕和，李钢.经颅修补术治疗脑脊液鼻漏并反复气颅[J].中华神经创伤外科电子杂志，2019，5（02）：126-130.

[4] 张胜男，姜彦，于龙刚，赵丽娟，李玲玲，张婵媛，徐文瑞，李娜.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术诊疗分析[J].临床耳鼻咽喉头颈杂志，2019，33（12）：1189-1195+1199.