试管婴儿为啥反复种植失败

罗勤

随着试管婴儿技术的日益成熟，成功率逐年提高，每个移植周期的临床妊娠率已经超过50%，预后良好的患者（年轻、卵巢功能正常的第一次接受试管婴儿治疗者）甚至可以达到70%～80%。但仍有部分患者在经历三次甚至更多次的试管婴儿助孕，仍然无法获得妊娠，医学上称之为“反复体外受精联合胚胎移植技术（IVF）失败”。

“反复体外受精联合胚胎移植技术失败”是辅助生殖技术领域最为突出的难题之一，包括因卵巢反应不良导致的治疗周期取消;因为卵巢低反应导致的治疗周期取消;取到了卵子但是受精失败，导致无胚胎可用的治疗周期取消;有胚胎，反复移植但是种植失败;怀孕了却反复发生流产……不同阶段的体外受精联合胚胎移植失败，有不同应对措施。本文只谈谈反复种植失败的问题。

目前对反复种植失败的定义并无统一标准。过去认为重复IVF治疗超过 3个移植周期;或者累计移植10个以上高评分胚胎未能怀孕者，即为反复种植失败。近年来随着胚胎培养技术的提高和囊胚培养及单胚胎移植的普及，过去的标准显然已不再适用。目前认为累计移植4～6枚高评分胚胎，或2～3枚囊胚仍然不能怀孕者，即可诊断为反复种植失败。

反复种植失败可能的原因有兩个方面。一是胚胎的发育潜能差，也就是说，这个种子（胚胎）很难发芽或者是长大;另外，子宫内膜接受性下降，或者胚胎和子宫内膜间“对话”出现异常，也会导致反复种植失败。通俗地说，前者是“种子”的问题，后者是孕育生命的“土地”出了问题。但具体到某个患者，到底是什么原因？医生们往往难以准确判断，患者更是既困惑又痛苦。应该从哪些方面来考虑和处理这个棘手的问题呢？

胚胎因素

首先应当排除的是“种子”的问题。一般来说，可以从以下几个方面予以排查。

1.胚胎形态学评分。最广泛使用的胚胎质量评价标准，虽然方便实用，但并不能真正全面反映胚胎的质量和其种植的能力。多次移植高评分卵裂期胚胎仍未能妊娠者，可以通过囊胚培养来进一步筛选胚胎（当然，囊胚培养的利弊不是一两句话能说得清是的，需要与生殖医生做深度的沟通再做决定）。反复出现胚胎形态学评分差的患者，可以通过尝试微刺激或自然周期，降低外源性促排卵药物剂量，虽然较少，但是可能提高卵子和胚胎质量。

2.胚胎的生长速度和时相。一种动态观测显微系统（Time  Lapse），可以在胚胎发育的过程中持续24小时观察，从而对其生长速度和分裂时相进行评估，选出最正常的胚胎进行移植。反复出现形态学评分差的患者，也可以通过Time Lapse技术，观察胚胎分裂过程和碎片产生的特征。目前这项技术尚未普及。

3.胚胎染色体异常。染色体异常是胚胎最主要的异常因素之一，主要包括染色体结构和数目异常。高龄、卵巢功能减退、先天配子缺陷的人群，胚胎染色体异常率较高，往往是反复种植失败的主要原因之一。文献报道胚胎染色体异常率在34岁为50%，40岁为80%，42岁则高达93%，可想而知对高龄的妇女而言，辅助生育技术效果往往不理想，其根本的原因很可能是卵子染色体异常影响了胚胎健康，可以形象地比喻为“种子”的质量不佳。

因此，对于部分高龄、反复种植失败、反复自然流产的患者，可考虑进行胚胎植入前遗传学筛查（PGS）。

免疫因素

1.免疫异常。研究提示全身或局部自然杀伤细胞的活性异常升高，或其他多个免疫性抗体阳性，可能造成胚胎被免疫系统攻击，阻碍着床。可以通过静脉输注免疫球蛋白或脂肪乳进行治疗。此外，主动免疫缺陷可以通过注射丈夫淋巴细胞，诱导自身的主动免疫功能。但是关于免疫异常各种治疗的有效性还有争议。

2.凝血异常。某些凝血异常疾病，如抗心磷脂抗体综合征或易栓症，都会导致胎盘小血管内血栓形成，使子宫内膜供血不足，引起胚胎种植率下降或流产风险增高，这是胚胎种植的“气候”和环境因素。可通过阿司匹林、皮质激素、低分子肝素等进行预防和治疗。

子宫因素

1.宫腔因素。对于孕育新生命，子宫是不可或缺而且非常重要的，这就像种地需要肥厚、松软的土壤，胚胎种植的过程也需要合适的子宫及子宫内膜。子宫的各种异常，如子宫息肉、黏膜下子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜炎等各种病变时，都可能降低种植受孕的可能，医生在移植前需要进行仔细检查，发现问题应酌情处理。但是，还有些宫腔看起来很正常却又反复移植失败的患者，应该怎么办呢？

医生有时会在适当的时候（如冷冻胚胎移植的准备阶段）1次或者多次地进行子宫内膜的搔刮手术，这样的机械性创伤可刺激子宫内膜发生一些有益的炎症反应和免疫反应，分泌一系列细胞因子、生长因子和趋化因子等。这些物质对组织重塑和血管形成是有益的，可能改善并提高子宫内膜的接受性，促使胚胎着床。打个比方说，农民种地还需要给土地翻翻土，土地才会松软，有利于种子发芽扎根，医生好比是在做播种前的准备。

2.输卵管积水。输卵管积水含有各种“毒物”，如果不予处理，返流到宫腔，会“冲走”或“淹死”“毒死”胚胎，从而大大降低胚胎种植“成活”的概率。对于反复种植失败的患者，首先要检查是否合并输卵管积水;如有积水，建议先处理积水，结扎或切除输卵管，清除积液对着床的影响。如盆腔粘连严重，无法手术者，也可以考虑输卵管粘堵术。

心理因素

心理压力过大有可能导致内分泌失调，子宫肌肉收缩紊乱，引起胚胎着床失败。已有研究显示心理压力过大的患者较之其他患者，IVF妊娠率明显下降。因此，接受辅助生殖技术者放松心情，改善生活方式，适当运动，多和家人交流沟通，寻求心理支持和帮助，对于试管婴儿的成功也大有裨益。

专业医生也应在种植之前，如实告知患者胚胎质量等信息，同时还应注重心理疏导，减轻患者的心理负担。

总之，反复种植失败常常不是单一因素导致的，应综合分析病情，尽可能推测失败的原因，积极应对。患者需要和医生共同努力，寻找导致反复种植失败的原因。假如能找到确切原因，治疗起来更有方向性。切记不可“病急乱投医”，乱用药物，盲目跟风治疗。这样做不仅浪费钱财、时间，还增加心理负担，反而不利于治疗。希望位患者都能够在专业医师的指导，早日“好孕”！