右半结肠全结肠系膜切除术中相关系膜及系膜间隙局部解剖学特点分析

赵玉芳 徐鹏 范淑玲

【摘 要】 目的：对右半结肠全结肠系膜切除术（CME）中相关系膜展开研究，并对系膜间隙局部解剖学特点进行具体分析。方法：选取24具尸体标本，均采用系膜灌注后行局部解剖（具体参考CME模拟）。分别对间位结肠系膜后叶融合筋膜脏层和壁层之间的完整程度，系膜灌注溶液凝固后右半结肠系膜后是否可以屏障叶融合筋膜脏层，右半结肠系膜根部血管具体分布特点及其变异情况进行观察。结果：模拟CME中间位结肠系膜后相关系膜保持完整，同时肠系膜上静脉及其后上动脉均可见。肾筋膜覆盖输尿管和生殖血管且结构完整。相较临床患者CME手术标本，24具尸体标本均与CM的要求相符。右半结肠肠系膜后叶融合筋膜内脏层结构完整，无灌注液渗出，融合筋膜壁层结构保持完整，肾健膜将右侧输尿管和生殖血管完全覆盖。右半结肠系膜浆膜表面完整，未发现灌注液渗出现象。结论：间位肠系膜后叶融合筋膜间置可将内脏筋膜完整分离，为CME有效根治右半结肠癌提供解剖学依据。

【关键词】 结肠肿瘤;右半结肠;全结肠系膜切除术;局部解剖学;融合筋膜;系膜灌注

【中图分类号】R735

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2020）22-067-02

全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）主要基于胚胎学和实用解剖学产生的一种术式，强调在肿瘤侵袭和转移中结肠系膜组织完整性所起到的防护作用[1]。本研究以解剖方法对右半结肠CME中相关系膜进行充分了解，并针对系膜间隙局部解剖学特点展开了探讨。具体如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源

对24具尸体标本进行试验研究，男性15具，女性9具;年龄介于48～72（56.78±5.23）岁。所纳入对象外观良好，腹、盆腔脏器发育无异常，据尸体登记显示无原

发结肠疾病.无腹、盆腔手术史。患者及家属术前均知情同意并经院伦理委员会批准。

1.2 主要试剂与设备

义齿基托聚合物（类型I，色号：2号）;造牙树脂（类型II，自凝，色号：3号）;基义齿基托聚合物（类型II，自凝牙托水），丙烯画染料（色号：302、大红）。浸润移动升降式不锈钢解剖台;相机D90;常规解剖器械。

1.3 方法

把尸体标本以仰卧位放置。在腹部中部的剑突和耻骨联合间隙做纵向切口。从脐部向髂前上棘两侧作斜切口。将腹壁全层完全打开。掀起腹部皮肤、肌肉和腹膜等组织，用丝线进行缝合固定。抬起大网膜，使解剖术野得以充分显露。按照比例将义齿托槽粉、染料和溶剂混合制成溶液。输液器沿肠系膜血管上、下支根部放置于根部腹膜内侧，保持一定压力，确保溶液不会出现渗出现象。观察0.5h，溶液凝固后模拟CME开始进行局部解剖。根据CME操作级别输入。将右半结肠肠系膜后段融合筋膜的内脏完全与壁层进行分离，直至胰腺下缘肠系膜横间隙内的胰后筋膜。同时需完整保留右半结肠后及系膜后融合筋膜内脏层，以免损伤到融合筋膜壁层后输尿管及生殖血管。针对右半结肠，肠系膜根部应沿结肠和肠系膜背面至肠系膜上动脉起始处自由。肠系膜切开后，肠系膜主要血管及其分支完全分离和显露。

2 结果

2.1 模拟CME中间位结肠系膜后叶融合筋膜脏层和壁层完整性

从肠系膜（覆盖范围：胰腺的钩突和十二指肠表面）对侧至结肠系膜根部进行游离，向上分离至十二指肠并游离。可见肠系膜后筋膜融合处的筋膜脏层、壁层和前十二后肠前筋膜完整，肠系膜上静脉及其后方上动脉均可见，肾筋膜将泌尿和生殖血管覆盖，且膜结构保持完整。相较临床患者的CME手术标本，24例模拟CME全切标本均与CME的要求相符。

2.2 系膜灌注溶液凝固后右半结肠系膜后对叶融合筋膜脏层的影响

系膜灌注溶液凝固后见右半结肠系膜后叶融合筋膜脏层结构完整，灌注液无渗出，且融合筋膜壁层结构完整，肾筋膜将右尿道和生殖血管完整覆盖。对系膜脏层及壁层间隙进行分离融合，分离至肠系膜上动脉根部后.分离十二指肠，可见右半结肠系膜浆膜面及系膜后叶融合筋膜壁层均保持完整，且灌注溶液无渗出。

2.3 右半结肠系膜根部血管分布和变异情况

在模拟的CME中，右结肠的血管系统以肠系膜上血管为主，肠系膜上血管右支具体包括肠动静脉，胃肠干和结肠中血管。中结肠动脉是肠系膜上动脉的一支，而中结肠静脉是肠系膜上静脉进入胰腺间隙前的最后一支，胃结肠静脉干变异较多，胃结肠干变异可经胃网膜右静脉和结肠静脉合干或胃网膜右静脉与胰十二指肠静脉合干汇入肠系膜上静脉，右结肠动脉主干变异。

3 讨论

本研究对右半结肠癌尸体标本行CME模拟中，观察到腹盆腔壁层筋膜是连续的，锐性分离可完全分离融合的脏层与壁层筋膜，同时可保持其独立性。沿该平面进行解剖不会损伤到腹膜后器官，同时可完整保留肠系膜，确保手术的安全性和有效根治。本研究采用系膜灌注方法，结果显示：右半结肠系膜后叶融合筋膜脏层具有完整连续特点.且可在一定程度上屏障胶体压力和渗透。即CME术前行系膜灌注染色，可保证CME术有助于完整保留结肠系膜后叶融合筋膜脏层，提升手术质量及根治效果。结果显示，肠系膜上血管变异较多的为胃结肠干和右结肠血管。而由于CME要求游離营养血管至分支根部，而肠系膜血管主要分支，右半结肠各分支间空间位置及变异情况相对比较复杂。因此为安全高效完成CME操作，必须对血管解剖变异有清晰正确的认识。此外，在CME中迅速识别血管变异有助于确定淋巴结清扫范围、最大程度上获得的淋巴结清扫数目，从而避免阳性淋巴结残留，改善预后[2]。因此，术前对血管解剖变异进行正确识别及有效处理，可有效预防患者术中并发出血及吻合口缺血、坏死等症状，同时可为CME快速、安全完成提供有利保障[3]。综上，基于CME直视下行锐性分离、保持脏层筋膜（系膜）完整性、高位结扎营养血管根部，与实用解剖学原理相符，可保障右半结肠癌手术安全性和根治性。

参考文献

[1] 孙跃明，封益飞，张冬生，等.以肠系膜上动脉为导向的右半结肠全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌的应用价值[J].中华消化外科杂志，2019，18（8）：753-760.

[2] 黄进团，黄荣辉，汪洋，等. 完整结肠系膜切除在右半结肠癌手术中的应用效果[J]. 中国实用医刊，2018，45（17）： 20-21，25.

[3] 汪栋，张景辉，董捷，等.右半结肠全结肠系膜切除术的局部解剖学特点研究[J].中华消化外科杂志，2018，17（1）：98—103.