咳嗽伴呼吸困难是哪些疾病

张立山

呼吸困难和咳嗽均为呼吸科常见临床症状，引起这些症状的原因涉及多个系统。呼吸困难的病因主要包括肺源性、心源性、中毒性、神经精神性以及血液性几方面，但咳嗽伴呼吸困难主要涉及呼吸系统和循环系统疾病，在此将其常见的相关疾病作一简要介绍。

呼吸系统疾病

喉水肿  喉水肿是喉部松弛部位如会厌、杓状会厌襞等处的膜下组织液浸润。该病可反复发作，患者可能有喉部及邻近部位的感染或变态反应疾病病史。初起可有喉痒、刺激性咳嗽、堵塞感，迅即出现胸闷、声嘶、喉鸣鸭鸣音、吸气性呼吸困难，甚至窒息死亡。结合临床症状、体格检查以及血常规、喉部X线或CT、喉镜等辅助检查可明确诊断。由于本症患者死亡率高，因此要力求迅速做出明确判断，及时采取措施进行抢救。

喉肿瘤  包括良性和恶性肿瘤。声音嘶哑是其典型表现，伴有咳嗽、咳血痰、咽喉不适、疼痛、异物感等刺激性症状。当肿瘤进展到一定程度时，可因其侵犯部位的不同出现进食呛咳、呼吸困难、吞咽困难及颈部包块。颈部触诊等体格检查以及喉镜、强化CT扫描可帮助做出判断，组织活检是其确诊的金标准。

支气管哮喘及其急性加重  支气管哮喘多有过敏史，常与接触变应原、冷空气等刺激及上呼吸道感染、运动等有关。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长，经治疗可缓解或自行缓解。肺功能、支气管舒张试验和支气管激发试验可以找到可变气流受限的客观证据。接触变应原等刺激物或治疗不当可致急性发作，严重者在数分钟内危及生命。

慢性阻塞性肺疾病  该病起病缓慢，病程较长。其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，可能有吸烟、长期接触粉尘等高危因素史。主要症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷等，体格检查可有桶状胸、双侧语颤减弱、肺部叩诊过清音等改变。肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断的必要条件。

喉或气管、支气管异物  患者有吸入或呛咳史，听诊时可在喉部或大气道闻及吸气相哮鸣音。胸部X线、CT检查及支气管镜检查可证实异物是否存在及其位置。

肺炎  不同类型肺炎的症状可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为发热、咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等典型体征，也可闻及湿啰音。实验室检查可见外周血白细胞升高或降低，胸部影像学检查显示新出现的炎症性改变。痰涂片、痰培养、血培养、胸腔积液培养等病原学检查可帮助确定病原体感染的类型。

肺结核  咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液。结核病灶累及胸膜时可出现胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性可有月经失调或闭经等。胸部X线及CT可用于该病的诊断和鉴别诊断，结核分枝杆菌检查是确诊的主要方法。

间质性肺疾病（ILD）  不同ILD临床表现不完全一样，呼吸困难该病是最常见的症状，呈进行性加重。其次是咳嗽，多为持续性干咳，少有咯血、胸痛和喘鸣。患者的既往史、特殊用药史（如胺碘酮）、家族史、吸烟史等病史对于明确ILD的病因具有重要作用。胸部高分辨率CT是诊断ILD的重要工具。实验室常规、自身抗体、巨细胞病毒（CMV）或肺孢子菌检查、肿瘤细胞等实验室检查对ILD的病因或伴随疾病具有提示作用。纤维支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗（BAL）或（和）经支气管肺活检（TBLB）有助于ILD的鉴别。基于以上信息仍不能明确诊断的患者，通常需行肺活检明确病理类型和确诊。

胸腔积液  众多因素使胸膜腔中的液体产生过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。积液量少于0.3～0.5升时症状不明显，大量积液时心悸及呼吸困难明显，多伴有胸痛和咳嗽，甚至可致呼吸衰竭。大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液，诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查对明确积液的性质及病因至关重要。

气胸  起病前可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但大多数病人在正常活动或安静时发生。大多数起病急骤，病人突感一側针刺样或刀割样胸痛，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧呼吸音减弱或消失。X线或CT显示气胸线是确诊依据。试验性穿刺如抽出气体，也可证实气胸的诊断。

循环系统疾病

包括各种原因所致心力衰竭、肺血栓栓塞等循环系统疾病，也可出现咳嗽伴呼吸困难，多有心脏病相关的症状或体征。

心力衰竭  临床上以左心衰竭较为常见。左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要特点，常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病、输血输液过多过快等情况。临床症状包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，咳嗽，咳白色浆液性泡沫状痰，偶见痰中带血丝。急性左心衰发作时可有粉红色泡沫样痰。伴见乏力、疲倦、心慌、头晕等组织灌注不足的表现。查体可有双肺湿啰音，可闻及奔马律或心脏杂音。X线胸片可见肺淤血、心脏增大等征象。利钠肽、肌钙蛋白、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查有助于明确病因，并可评估心功能。

肺血栓栓塞  患者可能有制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等诱发因素。常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、心悸，可能合并深静血栓形成的症状和体征，如患肢疼痛、肿胀、周径加粗等。血浆D-二聚体测定有排除意义，CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注显像、磁共振成象和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影为该病的确诊检查。

咳嗽伴呼吸困难的紧急施救

由于呼吸困难的患者可能因缺氧而意外死亡，因此掌握紧急情况下缓解呼吸困难的办法至关重要。

一般处理  当呼吸困难急性发作时应立即休息，避免进一步加重呼吸困难的行为，并及时拨打急救电话。医生会针对不同的病因进行紧急处理。

喉或支气管异物  当患者出现急性呼吸道阻塞，应及时拨打急救电话。若条件允许，周围人群应当紧急施行海姆立克急救法。患者本人亦可进行自救，稍稍弯下腰，靠在一固定的水平物体上，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击，重复直到异物排出。

哮喘急性发作  轻度和部分中度急性发作的哮喘患者可以在家自我处理。短效β受体激动剂（SABA）是缓解哮喘症状最有效的药物，患者可以根据病情每次使用2～4喷，直到症状缓解。如果使用布地奈德/福莫特罗联合制剂，则可以直接增加吸入1～2吸，每天不超过8吸。中、重度急性发作的患者应该在进行自我处理的同时尽快到医院就诊。