经阴道彩色多普勒超声对切口妊娠的诊断效能及超声分型的临床价值分析

周完英 李悦怡 林能文 彭建国 朱思思 罗娟

[摘要] 目的 分析經阴道彩色多普勒超声对切口妊娠的诊断效能及其对切口妊娠分型的临床价值。 方法 选取2017年2月～2019年2月娄底市中心医院375例临床疑似切口妊娠的病例作为研究对象，对患者进行彩色多普勒超声检查，重点观察孕囊或异常回声与子宫前壁下段切口的关系及周边和内部血流情况，诊断是否为切口妊娠，对阳性者进行超声分型，并追踪患者的临床处理及预后。 结果 375例患者中，150例为切口妊娠，225例为非切口妊娠，147例经超声诊断并经病理证实为切口妊娠，其中绒毛型85例（57.823%），混合型39例（26.531%），孕囊型17例（11.565%），发育不良型6例（4.082%），漏诊3例;经宫腔镜治疗143例，4例行开腹手术患者超声分型均为孕囊型，继续妊娠3例均为绒毛型（Ia型）。经阴道彩色多普勒超声诊断切口妊娠敏感度为98.000%，特异度为97.778%，误诊率为2.273%，漏诊率为2.000%。 结论  经阴道彩色多普勒超声对切口妊娠的诊断效能高，对切口妊娠分型具有一定的临床价值。

[关键词] 经阴道彩色多普勒超声;切口妊娠;诊断效能;超声分型

[中图分类号] R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0121-04

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic efficacy of transvaginal color Doppler ultrasound for incision pregnancy and its clinical value for the typing of incision pregnancy. Methods From February 2017 to February 2019， a total of 375 cases of clinically suspected incision pregnancy in Loudi Central Hospital were selected as the subjects of research. The patients were examined by color Doppler ultrasound， which focused on observing the relationship between gestational sac or abnormal echo and the incision in the lower anterior wall of uterus， as well as the peripheral and internal blood flow， diagnosing whether it was incision pregnancy， performing ultrasonic typing on those with positive results， and tracking and analyzing the clinical treatment and prognosis of the patients. Results Among the 375 patients， 150 cases were incision pregnancy， 225 cases were non-incision pregnancy， and 147 cases were diagnosed with incision pregnancy by ultrasound， which were pathologically confirmed， including 85 cases of villous type（57.823%）， 39 cases of mixed type（26.531%）， 17 cases of gestational sac type（11.565%） and 6 cases of dysplasia type（4.082%）， with 3 cases of missed diagnosis. There were 143 cases treated by hysteroscopy， 4 cases undergoing laparotomy were classified into gestational sac type by ultrasonic typing， and 3 cases of continued pregnancy were classified into villous（Ia） type.According to transvaginal color Doppler ultrasonography， the sensitivity of incision pregnancy was 98.000%， the specificity was 97.778%， the misdiagnosis rate was 2.273% and the missed diagnosis rate was 2.000%. Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasound has high diagnostic efficiency for incision pregnancy and it has a certain clinical value for the typing of incision pregnancy.

[Key words] Transvaginal color doppler ultrasound; Incision pregnancy; Diagnostic efficacy; Ultrasonic typing

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）简称切口妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠，发生率为1/1800～1/2216[1-2]，是剖宫产术后远期并发症之一，指孕囊或绒毛着床于子宫切口处，该处缺乏正常的肌层与内膜，受精卵着床后滋养细胞直接侵犯肌层，绒毛与子宫肌层粘连、植入，侵蚀局部血管，行清宫术时易引起子宫大出血，危及患者生命[3]。早期准确诊断CSP可有效控制预后，减少子宫破裂、大出血危及患者生命的风险[4-5]。超声是早期诊断切口妊娠的可靠手段，具有经济、无创、准确率高等优势，被越来越多地应用于切口妊娠患者的诊断中[6]。本研究旨在分析经阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后切口妊娠的诊断及其分型的临床应用价值，为临床诊断及治疗提供有效依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集2017年2月～2019年2月娄底市中心医院就诊的临床可疑切口妊娠并在本院诊治的375例患者，超声结果均与临床追踪或宫腔镜及病理结果对照，切口妊娠150例，非切口妊娠225例，年龄20～44岁，平均（32.8±5.07）岁，所有患者均有剖宫产史，此次妊娠距离剖宫产时间为0.5～19年;停经时间31～90 d，平均（49.4±10.3）d。

纳入标准：剖宫产术后再次妊娠，临床可疑切口妊娠的患者。

排除标准：具有精神障碍、严重肝肾功能异常及恶性肿瘤等疾病的患者;本院超声疑切口妊娠在外院治疗患者。

本次研究征得所有患者与家属知情同意，且经由我院医学伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头频率设置为3.5～5.0 MHz，经阴道探头频率设置为7.5～10.0 MHz。经腹检查时嘱患者适当充盈膀胱，平卧位，在耻骨联合上缘行多切面扫查，观察子宫形态、大小、附件、盆腔等整体情况，并明确孕囊与切口的关系。经阴道超声检查时嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，多方位、多角度观察孕囊位置、大小、形态、血供及孕囊与膀胱间肌层厚度，并观察其与手术切口、宫颈管的关系，特别是有过2次以上剖宫产的患者需仔细观察妊娠物与其上方切口的关系。

1.3 观察指标

检查子宫及双侧附件，观察子宫大小、宫腔内有无孕囊及异常回声及其位置、大小、形态（包括有无卵黄囊、胚芽及原始心管搏动），重点观察孕囊或异常回声与子宫前壁下段切口的关系以及周边和内部血流情况，及时追踪患者的临床治疗情况及病理结果。根据超声表现将子宫切口妊娠分为4型，Ⅰ型：绒毛型，孕囊位于宫腔内，仅部分绒毛（Ia型）或全部绒毛型（Ib）伸入切口处，或宫腔内无孕囊，仅切口处见绒毛密集光点，彩色多普勒显示切口处可见丰富滋养层血流;Ⅱ型：混合型，孕囊及绒毛部分位于宫腔内，部分突入切口内，切口处可见丰富滋养层血流;Ⅲ型：孕囊型：孕囊及绒毛均位于切口内，宫腔内未见孕囊及绒毛声像，胚胎存活或停止发育，切口处可见丰富滋养层血流。Ⅳ型：发育不良型，宫腔内未见孕囊，切口处见不均质回声区，呈海绵状或蜂窝状，与肌层分界不清，仅见点条状血流或无血流信号。

1.4 统计学方法

分析数据采用SPSS19.0统计学软件，统计方法四格表χ2检验比较经阴道彩色多普勒超声对切口妊娠的诊断效能，P<0.05为差异有统计学意义。以病理诊断切口妊娠作为金标准，敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，构建受试者工作特征（Receive operating characteristic curve，ROC）曲线，探讨经阴道彩色多普勒超声对切口妊娠的诊断效能。ROC曲线下面积（Area under the ROC curve，AUC）在0.5～0.7之间诊断价值较低，在0.8～0.9之间表示诊断价值中等，0.9以上表示诊断价值较高。

2 结果

2.1 超声分型

经超声诊断152例切口妊娠，其中Ⅰ型85例（Ⅰa型20例，Ⅰb型65例），混合型39例，孕囊型17例，发育不良型6例，5例误诊舍去。典型超声图片见封三图3。

2.2 临床结局

经临床追踪或宫腔镜及病理确诊切口妊娠150例，143例行宫腔镜手术（宫腔镜下图片见封三图4），4例孕囊型因孕周较大及子宫前壁下段切口处肌层菲薄而行开腹手术，另外3例Ⅰa型切口妊娠患者（仅少许绒毛种植于切口处）选择继续妊娠，在超声监测下胎儿顺利出生，2例形成胎盘植入，生产时行病灶切除术，局部缝扎、宫腔填塞以保留子宫，1例生产时胎盘未予剥离原位保留，行子宫动脉栓塞术后胎盘逐渐缩小机化，追蹤至2019年2月胎盘附着处未见明显异常血流，残留物机化后逐渐缩小近消失。

2.3 超声与病理χ2检验结果

375例临床疑切口妊娠的患者中，经宫腔镜及病理或临床追踪确诊为切口妊娠者150例，非切口妊娠者225例;超声诊断的152例切口妊娠中，经宫腔镜及病理或临床追踪确诊者147例，误诊5例，超声诊断的223例非切口妊娠患者中，经宫腔镜及病理确诊为切口妊娠者2例，超声漏诊2例（χ2=243.69，P<0.001）。见表1。

2.4 经阴道彩色多普勒超声诊断切口妊娠的ROC曲线

经阴道彩色多普勒超声对375例剖宫产妊娠是否为切口妊娠诊断的ROC曲线下面积为0.97（图1），P<0.05，经阴道彩色多普勒超声对剖宫产切口妊娠诊断的敏感度为98.000%，特异度为97.778%，误诊率为2.273%，漏诊率为2.000%。

3 讨论

切口妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，由于切口处缺乏正常的肌层及内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，且局部血流异常丰富，若被误诊为正常妊娠而进行清宫术，极易导致子宫破裂、大出血甚至休克等一系列严重并发症[7]。因此早期准确诊断切口妊娠有着极为重要的意义[8]。据文献报道，彩色多普勒超声检查是诊断切口妊娠、判断分型的有效手段[9-11]，而经阴道彩色多普勒超声敏感性可达到96%[12]，可清晰显示孕囊大小与子宫前壁下段切口的关系、切口处肌层厚度，与膀胱的关系及盆腔的整体情况[6，13]。本研究经超声诊断的152例切口妊娠患者中，147例经超声诊断并经病理及临床追踪确诊，5例误诊舍去，根据超声分为4型：绒毛型85例（57.823%），混合型39例（26.531%），孕囊型17例（11.565%），发育不良型6例（4.082%），漏诊3例，经阴道彩色多普勒超声对剖宫产切口妊娠诊断的敏感度为98.000%，特异度为97.778%，误诊率为2.273%，漏诊率为2.000%。诊断准确率高，与既往文献报道相符。

尽管彩色多普勒超声是诊断切口妊娠的有效方法，但也有可能会出现漏诊误诊，检查时应着重注意与宫颈妊娠、滋养细胞疾病、局灶性腺肌病、子宫切口血肿、难免流产等疾病进行鉴别[14-17]。例如宫颈妊娠表现为宫颈管膨大，内见孕囊或不均质回声区，血流信号显示来源于宫颈而非子宫前壁下段切口处;难免流产表现为子宫体积增大，内回声不均，孕囊位于宮腔下段或宫颈管内，彩色多普勒显示孕囊周边及切口处未见明显滋养层血流信号。本研究将5例宫腔内正常妊娠误诊为切口妊娠，回顾分析其原因，2例在检查过程中因患者子宫收缩致孕囊位置下移并变形接近切口，2例是由于子宫过度后倾后曲，孕囊位置较低，超声检查时见孕囊贴近切口而被误诊，另1例则是将切口处血凝块误认为无活性绒毛而误诊。此外，本研究漏诊的3例患者中，有1例因绒毛水肿变性被误诊为宫内葡萄胎，清宫术后持续阴道流血再次就诊时才被正确诊断为切口妊娠，分析原因，可能是由于该患者剖宫产术后宫体形态拉长且位置较高，第一次检查时将超声显示出的子宫颈及宫体下段错当成子宫全貌，且绒毛范围广，切口难以辨认，而误诊;另2例因孕囊及大部分绒毛位于宫腔内，仅部分绒毛附着在切口侧壁，超声扫查时因范围不够及检查医生经验不足而误诊。

在治疗方面，经阴道彩色多普勒超声对切口妊娠治疗方法的选择有着重要的指导意义[14]，并有助于临床选择最佳清宫时间，在初期切口处血流丰富时，可以让患者口服米非司酮、肌注甲氨蝶呤缩小病灶、增大病灶与与子宫浆膜层最小距离、待切口处血流信号减少后再行清宫，此时滋养细胞坏死，可避免盲目刮宫所致的妊娠物残留及子宫破裂等并发症[18]。此外，若超声显示切口处肌层菲薄，可选择开腹手术以避免大出血、子宫破裂等风险。

既往文献中，CSP有两种发展趋势[19]：①绒毛种植于切口处，孕囊不断向宫腔内生长，可继续妊娠至晚孕期活产，此类CSP往往会导致前置胎盘和胎盘植入。②绒毛种植于切口处并不断向肌层发展，妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂及大出血。本研究根据超声表现对切口妊娠进行详细分型，其中有3例Ⅰa型切口妊娠患者（仅部分绒毛位于切口处）因怀孕极其不易而决定在超声监测下继续妊娠，胎儿平安出生，3例均形成胎盘植入。

综上所述，对于有剖宫产史的患者，一经确定妊娠，应立即行超声检查，着重观察孕囊或异常回声与子宫前壁下段切口的关系，经阴道彩色多普勒超声经济、无创、诊断CSP准确可靠，可避免盲目清宫引起的子宫穿孔、破裂、大出血等一系列并发症，有很高的临床应用价值。同时，对于极度希望继续妊娠的Ⅰa型切口妊娠患者，在告知其有可能发生的风险后，可以在超声监测下继续妊娠直至胎儿出生。

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（收稿日期：2020-06-11）