AngioJet 血栓抽吸联合置管溶栓与单纯置管溶栓治疗门静脉血栓形成对比研究

马 雷，许 伟，祖茂衡，徐 浩，王 勇，樊 敏，徐文海

门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）指门静脉系统包括肝内门静脉、门静脉主干、肠系膜上静脉或脾静脉管腔部分或完全被血栓阻塞导致的一系列并发症。 PVT 主要治疗方法有全身抗凝等保守治疗、外科手术取栓治疗和介入治疗［1］，其中单纯抗凝治疗效果并不理想［2］，外科手术取栓因门静脉解剖位置等原因难度和风险较大，且腹部有创外科手术也是导致PVT 的原因之一。PVT 介入治疗包括局部溶栓、机械碎栓和去栓等，疗效肯定。 本研究分析AngioJet 血栓抽吸联合置管溶栓对比单纯置管溶栓治疗PVT 的有效性和安全性，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2016年1月至 2018年6月徐州医科大学附属医院收治的35 例PVT 患者临床资料。 其中男 20 例，女 15 例，年龄 22～69 岁；肝功能Child-Pugh 分级 A 级 20 例，B 级 15 例；症状以腹痛、腹胀为主29 例，呕血伴黑便9 例；病因：肝硬化24 例，脾切除16 例，半月前剖宫产手术1 例，抗卵巢抗体综合征应用激素冲击治疗1 例，肺动静脉畸形继发缺氧性红细胞增多症1 例，不明原因8 例。

纳入标准：①出现PVT 相关体征——腹胀、腹痛等，门静脉高压相关症状——呕血、黑便等；②术前经门静脉CT 或MRA 证实PVT；③经抗凝等保守治疗1 d 后症状无缓解；④选择置管溶栓治疗。排除标准：①近3 个月内出现脑出血等溶栓禁忌疾病、疑有肠管坏死；②伴发恶性肿瘤、门静脉癌栓等预计生存期＜3 个月；③严重心、肝、肾功能不全等；④肝移植术后PVT、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）途径治疗PVT。 根据入组患者介入术式不同，分为AngioJet 血栓抽吸联合置管溶栓治疗组（联合治疗组，n=16）和单纯置管溶栓组（n=19，置管溶栓组）。两组患者术前一般资料差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者术前一般资料对比

1.2 治疗方法

术前认真分析患者影像学资料，选择合适穿刺入路。 彩色超声导引下，21 G 穿刺针经肝脏穿刺门静脉左支或右支，经微导丝送入一步法6 F 造影导管；交换6 F 导管鞘，4 F 猪尾导管送至门静脉主干作造影，交换4 F 单弯导管探查肠系膜上静脉和脾静脉，分别造影，可见明显充盈缺损（若有食管胃底静脉迂曲增粗，则以纤毛弹簧圈+医用胶栓塞）；置管溶栓组：交换多侧孔溶栓导管于肠系膜上静脉溶栓；联合治疗组：经导管鞘引入Angiojet 血栓抽吸装置，以喷药模式注入0.9%氯化钠溶液100 mL+尿激酶20 万U，15 min 后改为抽吸模式于门静脉系统血栓处以1 mm/s 反复抽吸（0～480 s），直至门静脉系统血栓大部分清除，交换多侧孔溶栓导管于肠系膜上静脉溶栓。 所有患者保留溶栓置管，每1～2 日造影复查，若血栓完全清除或大部分清除，拔除溶栓导管。

溶栓过程中，每2～3 日监测血常规、血生化和凝血功能。 若患者纤维蛋白原＜2 g/L，提示溶栓风险增高；若出现严重肝肾功能损伤或纤维蛋白原＜1 g/L，停止溶栓。 门静脉穿刺道，以纤毛弹簧圈（必要时联合医用胶） 封堵。 若患者白细胞持续升高，腹痛症状持续加重、便血，要考虑肠道坏死可能，必要时外科开腹探查。

术后予以依诺肝素钠皮下注射（4 000 U/6 000 U/12 h，排除肝素诱导性血小板减少症），出院后口服华法林（维持国际标准化比值2～3）或利伐沙班至少 6 个月［3］。

1.3 疗效评价和随访

血栓清除率分级：血栓清除率＞90%为Ⅲ级，50%～90%为Ⅱ级，＜50%为Ⅰ级。 门静脉通畅状态：再通——血栓完全消失，门静脉血流恢复；改善——门静脉逐渐通畅，血栓等级降低；稳定——门静脉血栓较前无显著变化；恶化——门静脉通畅度降低，血栓等级增高或向门静脉海绵样变进展［4］。

出院前复查门静脉CT/MRA，比较门静脉血栓清除率分级。观察统计患者保留导管溶栓时间、住院时间、保留导管注入尿激酶总量、联合治疗组抽吸后血栓清除率分级、 拔管后血栓清除率分级和手术相关并发症发生率。出院后随访至少12 个月。 出院后1 个月，随后每3～6 个月复查彩色超声或门静脉CT/MRA，比较门静脉通畅状态变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0 软件分析数据，组间比较用独立样本t 检验，等级资料比较用Fisher 确切概率法。以α=0.05 为检验水准，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功完成介入治疗。 联合治疗组平均抽吸时间（267.25±24.64） s，两组患者拔管后血栓清除率分级差异有统计学意义（表2）。置管溶栓组、联合治疗组分别有5 例、4 例同期接受食管胃底静脉栓塞术。 两组患者溶栓时间、住院时间、尿激酶用量差异有统计学意义。 两组患者住院期间均未出现严重肝肾功能损伤，联合治疗组3 例溶栓过程中穿刺点皮下渗血，2 例牙龈出血，1 例穿刺点疼痛，置管溶栓组4 例溶栓过程中穿刺点皮下渗血，2 例穿刺点疼痛，1 例肉眼血尿，予以换药、暂停1 次尿激酶及止疼等对症处理后好转，均无致命性溶栓并发症发生，两组并发症发生率差异无统计学意义（表2）。 所有患者术后均完成12 个月随访，无患者死亡。 术后 1、3、6、12 个月复查彩超或门静脉 CT/MR血管成像显示，两组患者门静脉再通率差异有统计学意义（表3），12 个月时复查时置管溶栓组有2 例转变为门静脉海绵样变。 联合治疗组典型患者治疗过程影像见图1。

表2 两组患者溶栓时间、住院时间、尿激酶用量和手术相关并发症对比

3 讨论

文献报道PVT 总发病率为0.05%～0.5%，但肝硬化患者 PVT 发病率为 10%～25%［5］。 随着影像诊断技术和临床诊断不断进步，PVT 诊断率逐年上升。 PVT 病因与大多数血栓形成类似，即血管内皮损伤、血流缓慢及血液高凝状态。 PVT 机械性阻碍门静脉血液回流，降低肝脏血液灌注，加重门静脉高压，增加患者出血和死亡风险。 迅速有效地减轻血栓容量，降低门静脉压力，增加肝内门静脉血流灌注，可有效避免肝功能衰竭、消化道出血和肠管坏死等严重并发症发生。

PVT 治疗方式越来越倾向于全身抗凝为基础的综合介入治疗［6］。PVT 患者早期抗凝治疗的获益率远高于未抗凝治疗患者，甚至可达到完全再通［7-8］。间接溶栓介入治疗是经股动脉置管至肠系膜上动脉或脾动脉，溶栓药物经毛细血管网至肠系膜上静脉或脾静脉，但对门静脉血流完全阻塞或陈旧性血栓意义不大［9］。 直接溶栓分为机械血栓清除与置管溶栓，机械血栓清除如AngioJet 血栓抽吸装置是根据流体力学伯努利原理，以导管腔内高速流动液体产生的负压将血栓吸入导管内，并被高速流动液体击碎排出体外［10］。 但 AngioJet 血栓抽吸装置无法清除门静脉系统细小分支内血栓，故联合置管溶栓可提高血栓清除率，增加肝脏血液灌注。 本研究联合治疗组有5 例经AngioJet 血栓抽吸后血栓清除率分级仅为Ⅱ级，再经1～7 d 小剂量尿激酶置管溶栓后升至Ⅲ级。

表3 两组患者随访12 个月门静脉通畅状态对比 n

图1 AngioJet 血栓抽吸联合置管溶栓治疗PVT 影像

有文献报道通过TIPS 途径行门静脉置管溶栓相比经皮肝穿刺门静脉置管，不受大量腹腔积液影响，脱管致腹腔出血概率降低，且可为门静脉提供一良好流出道［11-13］。 本研究 35 例患者中 7 例有中至大量腹腔积液，但并未出现腹腔出血等严重并发症，因此认为超声导引下经皮肝穿刺门静脉置管也是一种安全有效的门静脉穿刺途径。

本研究联合治疗组患者溶栓时间、住院时间及尿激酶用量均小于置管溶栓组，差异有统计学意义，且两组患者均未发生严重肝肾功能损伤，溶栓并发症差异无统计学意义。 术后随访12 个月，联合治疗组患者门静脉再通率显著优于置管溶栓组，差异有统计学意义。

本研究显示AngioJet 血栓抽吸联合置管溶栓治疗PVT 安全有效，与单纯置管溶栓相比可提高血栓清除率，降低溶栓时间、住院时间及尿激酶用量，且术后门静脉再通率更高。 由于本研究为小样本、单中心回顾性队列研究，缺乏随机性，其有效性和安全性有待于今后大样本、多中心前瞻性研究进一步证实。