类似脑膜瘤样颅内孤立性幼年性黄色肉芽肿1例

俞丽生，盛汉松，林坚，林冬冬，张弩

（温州医科大学附属第二医院 神经外科，浙江 温州 325027）

幼年性黄色肉芽肿（Juvenile xanthogranuloma，JXG）是一类自发性良性非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，主要发生于年轻患者，尤其好发于10岁以下幼年，很少见于成人[1]。JXG可能的致病因素与基因缺陷如神经纤维瘤病I型、病毒感染、血液系统恶性肿瘤等相关[2-4]。中枢神经系统累及很少见，中枢神经系统孤立性JXG更为罕见。笔者报告一例术后病理证实的类似脑膜瘤样颅内孤立性JXG，并文献复习如下。

1 临床资料

患儿，女，6岁，既往体健，按计划接种疫苗。因“呕吐1 d”入院，入院时无明显头晕头痛，无腹痛腹胀等不适。查体提示生命体征平稳，神志清，双瞳等大等圆约3.0 mm，双侧对光反射灵敏。心肺腹无殊，全身骨骼无活动异常及压痛。除双侧巴彬斯基征阳性外，其他神经系统查体均阴性。入院实验室检查均无明显异常发现，胸片、心电图、腹部B超未见明显异常。查头颅MRI平扫及增强扫描提示右额镰旁占位，周围水肿明显，占位在T1上呈等低信号，T2上呈高信号伴中间低信号，兼部分囊变，DWI上呈等低信号，增强扫描呈均匀一致强化，并可见脑膜尾征（见图1）。初步诊断为“右额镰旁占位：脑膜瘤待排”，予积极完善术前准备后，行右额占位切除术。术中见肿瘤位于右额镰旁，大体呈球状，边界相对清楚，侵犯大脑镰并长入左侧额部约 2 cm，肿瘤总体大小约5 cm×4 cm×4 cm，血供丰富，质地呈鱼肉状，在水肿带中予镜下全切（见图2A）。

图1 入院头颅MRI平扫及增强

术后第1天头颅CT复查提示肿瘤已切除，瘤腔周围存水肿带（见图2B）。送常规石蜡病理做HE染色提示：黄色肉芽肿性病变伴部分区域黏液变性。肿瘤主要由泡沫样组织细胞、梭形细胞组成，灶区间质黏液变性，局部血管丰富伴出血，并见典型的Touton细胞（见图3A）。免疫组化染色提示：CD68（+），Vimentin（+），Ki-67（+），S-100（-），EMA（-），FX IIIa（-），Actin（-）（见图3B-H）。根据术中所见及术后病理提示，修正诊断为“右额镰旁颅内JXG”。术后再次详细追问病史，患儿出生至发病前无皮肤及其他系统累及。患儿术后恢复可，四肢肌力5级，肌张力正常，无明显性格改变及智力下降。术后随访2年，每6个月电话回访，均无明显异常不适。术后6周头颅MRI平扫及增强复查提示肿瘤全切，未见明显复发（见图4A-C）。术后18个月因家属拒绝头颅MRI增强扫描，仅复查头颅MRI平扫，提示无明显肿瘤复发（见图4D-F）。

图2 术中所见及术后CT复查

2 讨论

中枢神经系统孤立性JXG很少见[5-10]。在诊断上，颅内JXG主要依靠影像学检查鉴别及术后病理确诊。在影像学检查中，MRI为首选检查，典型颅内JXG的头颅MRI平扫表现为T1等信号，T2上高信号伴中间低信号区域，MRI增强扫描为均匀一致的增强伴全脑多样化分布[11]。MRI平扫中DWI序列也有一定的使用价值。CHIBA等[12]利用DWI相跟踪颅内JXG治疗前后的变化，发现DWI相上颅内JXG一般表现为高信号，经激素治疗后信号下降，提示DWI相可作为颅内JXG鉴别诊断及疗效的有效评价措施。本例患者在T1上呈等低信号，T2上呈高信号伴中间低信号，兼部分囊变，基本与其典型影像学表现符合，而DWI相为等低信号，推测与肿瘤内部没有非常强烈的炎症反应相关。此外，头颅MRI表现形式多样，并且颅内JXG并非常见，故鉴别诊断非常重要。颅内JXG出现的部位及影像学表现与其他颅内原发性肿瘤相似，如施万细胞瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤、胶质瘤等[7]。本例初诊为颅内占位，而根据其影像学特征，类似镰旁脑膜瘤，术后病理证实为黄色肉芽肿。由于脑膜瘤一般发生于成年人，儿童少见，所以对于幼儿颅内占位在影像学上类似脑膜瘤的，尚需考虑颅内JXG存在的可能。

在病理学上，JXG病理形态随病变进展而稍有不同，一般表现为非包裹性界限相对清楚的病灶。在早期阶段，细胞中存在少许的脂质化，随病变进展，逐渐出现胞质空泡化甚至黄变，至退化阶段发生成纤维细胞增生及纤维化改变。病变往往存在一些炎性细胞浸润，包括嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及淋巴细胞。典型的组织学特征为存在Touton细胞，即一种含空泡泡沫及黄色瘤样胞质的多核组织细胞。典型的免疫组化为X III因子、CD68因子阳性染 色，S100阴性染色或CD1a阴性染色。本例患者术后病理见大量泡沫样细胞，并见少许Touton组织细胞，结合免疫组化染色结果，诊断颅内JXG基本明确。

图3 术后病理（×200）

在治疗上，鉴于病例报道稀少，对颅内JXG最有效的治疗策略仍存在很大争议。一般而言，对症状性、颅内孤立性、手术入路可及的颅内JXG首选手术切除[13]。对于次全切或部分切除，以及多灶性的、进展性的，或手术难以到达的颅内JXG可辅以辅助治疗如类固醇治疗、应用朗格汉斯组织细胞治疗策略、放疗等。辅助治疗颅内多发JXG可能有效，如GRESSOT等[14]报道1例出生后6周的男性颅内多发性JXG患儿，通过手术活检证实为JXG，并通过术后化疗使临床症状好转，颅内病灶减轻。TAKUYA等[15]用朗格汉斯组织细胞治疗策略治疗系统性JXG，疗效满意。NAKASU等[9]尝试用立体定向化疗治疗孤立性JXG，获得一定疗效。考虑JXG发病多为幼儿，放化疗等辅助治疗存在短期及长期的不良反应，多数学者主张患儿在辅助治疗下病情稳定后，行长期无治疗下密切随访。而对于手术全切的患儿，TAMIR等[7]认为，如果肿瘤没有明显增大，不需要立即行辅助治疗；如果肿瘤增大、患者瘤体手术达不到的，则需要尽早给予辅助治疗。本病例在手术前临床表现无特异性，但参照影像学表现，为颅内单发，且占位巨大，水肿范围大，中线偏移，故实施手术治疗，术中达肿瘤全切。在无其他辅助治疗下，术后密切随访18个月，患者一般情况良好，复查头颅MRI无明显复发。

图4 术后随访MRI复查

在预后上，JXG常为自限性疾病。单纯累及皮肤的JXG常无需治疗，在3～6年内自愈，累及内脏的JXG自限性多也类似皮肤起病，随访是首要策略。但颅内起病的JXG很少自发消退，需及时治疗。颅内孤立性JXG经全切后一般预后良好，较少复发。而颅内多发JXG尽管在综合治疗后，仍存在复发、扩散，甚至恶性转变可能，预后较差[16]。有报道提示颅内JXG在1年内迅速恶化，进展迅速[12]，故随访在颅内JXG中显得尤其重要，特别是对于未行手术治疗患者。本例患者术后恢复可，对比术前无明显异常改变，通过2年随访发现患儿无明显不适，生活及学习均正常。

综上所述，颅内孤立性JXG很少见，其颅内表现形式缺乏特异性，影像学上类似脑膜瘤的JXG报道更少[17]。对于幼年类似脑膜瘤的颅内占位仍需考虑到JXG存在的可能。最终的确诊还需术后病理证实。治疗方面，颅内孤立性JXG治疗手段首选手术切除，全切能基本达到治愈目的，预后良好。