信息化背景下医保控费精细化管理策略分析

和倩男

（晋城大医院（山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司总医院），山西 晋城 048006）

在医改的背景下，医院的发展和医保管理工作的发展是息息相关的，只有做好医保费用的控制管理工作，医院才能更好发展。医保控费是对医疗保险的各项支出进行管控的一项工作，可以防止医院在医保费用管理上出现入不敷出的情况。因此，医保费用的管理工作非常重要，在现在医保覆盖面很广的背景下，医保需要向着精细化的方向发展。

一、利用信息化技术进行医保控费的优势

（一）医保制度在不断发展和完善，这就使得本来就具有很高复杂性的医保工作变得更加复杂。医院在开展医保控费工作时利用信息化技术可以使医保控费工作流程化、简洁化、科学化，可以很大程度上减轻医保工作人员的工作负担，提高工作效率，极大程度地提高了医保控费精细化管理的能力。医院不但要利用信息技术进行医保费用管理工作，更要以此为基础，利用信息技术手段来监管和规范医疗行为，对医院的医疗费用和医保患者的医疗费用情况实施实时监控。

（二）信息化技术可以进行医疗数据的采集和分析。医院每天的运行都会产生大量数据，包括医疗数据、病人的出入院数据、各个医疗项目的使用数据、医疗保险费用支出数据等等，对数据进行统计和分析是医保费用精细化管理的关键。医院可以对医保费用数据进行统计和分析，这样可以发现医院在医保费用支出中的问题，从而对那些不合理，没必要的费用进行控制。

（三）信息化技术的利用可以方便患者进行医保报销。医院与医保基金信息化、个人和银行的支付系统信息化，医保基金内部信息化、医疗机构与医药公司之间的信息化可以让医院从药品采购到给患者进行医保报销流程化并且能加快流程进度和办理效率。

二、信息化背景下医疗控费精细化的管理策略

（一）建立完善的医疗信息系统

目前医院的信息系统主要存在着两方面的问题：一方面是医疗数据和病历数据仅为单个科室或者是单个医院内独享，很少做到科室之间共享和医院之间共享；另一方面是医保基金和医院之间结算效率不高。针对这两方面问题可以进行以下几点改进。

1、建立电子病历。目前的医院病历都是纸质的病历本，不方便患者使用，也不方便医生进行治疗参考，医院很少储存病人的病历信息，病人到医院看病时需要带着自己的纸质病历本，当病历本遗失时医生无法了解到患者的病史和之前的治疗情况，当遇到特殊情况，如突发意外时没有病历信息提供给医生会对治疗造成很大麻烦。因此，需要建立电子病历，并把电子病历接入医院的信息系统，可以在医院之间共享这个信息系统，当患者到医院看病时，医生在系统内输入患者身份证就可以调取患者病历，对患者的病史、治疗情况、医保报销情况等都一目了然，即使患者到其他医院就诊，只要这个医院能共享病历，医生也能很快地了解患者信息。电子病历的建立一方面方便了患者，患者可以不用进行纸质病历的保存；另一方面也方便了医院，提高了医生看病的效率和医生对病症的诊断。

2、加强区域医疗卫生平台的信息化建设。区域医疗卫生平台的信息化建设是医院信息系统建设的重要内容，可以向区域医疗卫生平台和医保基金管理机构共享电子病历，医保基金管理机构在向医疗平台提供医保资金的同时，医疗平台可以将电子病历回传到医保基金管理机构。这样可以使医保基金的每一笔医保费用支出和每一个电子病历一一对应，使医保报销更加准确和快捷。

3、提高医保基金交易结算效率。医保基金的结算效率影响到医院医保控费的工作进展和患者的医保报销效率，提高结算效率需要医院进行网络支付升级，大力发展网络支付和电子支付，同时也需要各地的医保基金管理机构进行交易升级，提升交易结算的效率和安全性。提高结算效率不仅可以提升患者的就医效率，还能应对结算数据突然增加的突发状况。

（二）对医保数据进行精准维护

医保数据包括疾病种类、药品种类、诊疗和服务项目、药品的规格和收费等等，进行医保数据维护需要把这些内容录入医院信息系统，并在信息系统中设置医保的报销提示，这样医生在开立医嘱的时候信息系统可以自动提示报销的类别和注意事项，可以便于医生对患者进行提示，患者在后续办理医保报销时可以加快进程，同时可以防止出现患者因为医保问题和医生或者医院产生不必要的矛盾。

（三）对患者的治疗过程进行实时监控

一方面可以利用信息化技术对患者入院后的诊断、治疗、各项检查、用药、手术进行实时监控，最大程度避免不必要、不合理的诊断项目和药品使用导致的医保费用的支出；另一方面可以在患者入院时对患者的医疗费用进行一个预估，信息系统根据患者入院后的初步诊断和以往病历对患者接下来的治疗费用做一个提前预估，并且区分出可以报销和不能报销的费用，医生可以结合实际诊断和预估费用对患者进行相应的提示。通过对患者的治疗进行费用预估和实时监控可以对医保费用进行严格把控，防止不合理费用的产生。

（四）明确医保控费工作的责任人

患者进入医院后的诊断、治疗、医保审核和结算需要明确到相关的责任人，通过信息化系统对发生的时间、涉及的责任人、涉及项目进行全程跟踪，防止因为人为原因造成的额外费用支出，推动医保控费精细化管理规范化发展。

随着医保覆盖范围不断扩大，保障水平不断提高，医保患者的报销比例和报销费用也不断提高，医院要利用好信息化技术，并联合医保基金管理机构进行医保控费的精细化管理，控制不合理的医保费用支出，减轻医保开支的巨大负担以及不合理费用的增长，最终推动医院稳定健康的发展。