彩色多普勒超声在高血压脑出血显微手术及围术期脑血流动力学监测中的应用价值

范少平， 安 模， 杨 波， 吕春潮， 梁碧先， 黎 姣

(深圳市龙华区人民医院 神经外科， 广东 深圳 518109)

高血压脑出血(HICH)是神经外科重症之一，基底节区出血约占70%，起病急、发展快，致残率和致死率均较高，患者整体预后较差[1]。外科手术是HICH的主要治疗方式，其中显微手术以手术时间短、创伤小等优势备受患者推崇[2]。目前，临床常采用一些手术辅助装置引导手术，以最小医源性创伤获取最佳治疗效果[3]。CT、MRI、神经导航装置等操作较复杂、耗时长、费用高，应用局限性较大[4]。经颅多普勒超声具有操作方便、价格低、可重复性强等特点，可对颅内大血管的血流状态进行评估[5]。术中实时超声可充分了解血肿形态、大小，准确定位血肿位置，减轻手术对正常脑组织的损伤[6]。本研究旨在探讨彩色多普勒超声在HICH患者显微手术及围术期脑血流动力学监测中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年10月我院收治的HICH患者87例为研究对象。入组标准：(1)经CT检查确诊为HICH，符合《中国脑出血诊治指南》[7]相关诊断标准；(2)有手术指征，血肿量为30～60 mL；(3)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥5分；(4)患者及家属均知情同意。排除标准：(1)其他原因所致的脑出血；(2)脑疝、脑卒中、颅内动脉瘤、动脉血管畸形等颅内疾病；(3)凝血功能障碍；(4)原发性神经功能损伤、认知功能障碍、精神状态异常；(5)其他手术禁忌。

根据术中是否采用实时超声引导将患者分为超声引导组(48例)和常规手术组(39例)。超声引导组: 男28例、女20例；年龄50～73岁，平均(61.5±5.4)岁；血肿量(45.6±8.7)mL。常规手术组：男24例、女15例；年龄51～75岁，平均(63.0±5.1)岁；血肿量(44.9±8.8)mL。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1仪器设备

迈瑞DC-8EXP全数字彩色多普勒超声诊断仪，L12-3E探头，频率6～10 MHz；德力凯EMS-9数字化经颅彩色多普勒超声诊断仪，2 MHz脉冲式探头。

1.2.2手术方法

所有患者均在发病6 h内进行手术，行气管插管全身麻醉，CT确定血肿位置，于颞骨上血肿对应处作一大小约3.0 cm骨窗，“十”字形切开硬膜。超声引导组行术中实时超声引导下小骨窗经侧裂入路显微手术：硬膜切开后先采用超声诊断仪探查颅内血肿位置及范围，根据超声探查结果选择侧裂蛛网膜切开及进入血肿腔的侧裂入路，显微镜下分离侧裂蛛网膜，排出脑脊液，注意保护侧裂区血管及正常脑组织，经侧裂间隙进入至岛叶皮层后切开岛叶皮层约1.5 cm进入血肿腔，超声实时监测下清除血肿[8]。血肿清除后，超声再次探查血肿有无残留。术毕电凝止血，将引流管置于血肿腔内，缝合硬膜，逐层关颅。常规手术组行单纯小骨窗开颅经侧裂入路显微手术。术后第2天复查头颅CT，观察颅内血肿清除情况。

1.2.3经颅多普勒超声检查方法

采用经颅彩色多普勒超声诊断仪监测术前1天及术后7 天患者双侧大脑中动脉(MCA)血流动力学参数平均值，测量参数包括：收缩期峰血流速度(Vs)、舒张期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)。

1.3 观察指标

(1)一般情况。包括：术后第2天血肿清除率、术后7天脑梗死发生率、术后7天GCS评分。

(2)手术前后脑血流动力学参数。

(3)近期疗效。术后1个月，采用中国卒中量表(CSS)[9]评估近期疗效。

(4)远期疗效。术后6个月，采用格拉斯哥预后评分(GOS)[10]评估远期疗效。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

超声引导组术后第2天血肿清除率高于常规手术组，术后7天脑梗死发生率低于常规手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。典型病例手术前后颅内血肿超声图像见图1。

图1 典型病例手术前后颅内血肿超声图像a. 术前超声探查所见血肿部位及范围； b. 术中超声探查所见部分血肿残留； c. 术后超声探查所见血肿清除良好

表1 两组一般情况比较

2.2 两组手术前后脑血流动力学参数比较

与常规手术组比较，超声引导组术前1天的Vs、Vd、Vm无显著变化(P>0.05)；超声引导组术后7天的Vs、Vd、Vm升高，PI降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后脑血流动力学参数比较

2.3 两组近期疗效比较

超声引导组近期疗效优于常规手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组近期疗效比较[n(%)]

2.4 两组远期疗效比较

超声引导组远期疗效优于常规手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组远期疗效比较[n(%)]

3 讨论

3.1 彩色多普勒超声对HICH围手术期血流动力学改变的监测

HICH是高血压常见并发症，血肿形成后，大量血凝块及其分解产物可破坏基底节区的神经元，造成不可逆损伤，直接威胁患者生命安全，需快速清除血肿、降低颅内压、控制脑水肿，进而改善预后，提升生存质量[11]。在HICH的病情转归中，颅内高压是十分重要的病理环节，过高的颅内压会导致患者脑血流动力学的改变及脑灌注压的下降，监测患者脑血流动力学变化有助于指导临床治疗及改善预后[12]。经颅多普勒超声是临床常用的检查方法，具有无创、经济、便捷等优势，可实时监测患者颅脑血流速度变化情况，反映患者颅内压、脑组织灌注量的变化，无创评价患者大脑中动脉血流变化情况[13]。有研究显示，经颅多普勒超声参数PI与患者颅内压密切相关，认为超声参数可代替有创颅内压检查[14]。中量和大量脑出血患者的Vs、Vd、Vm均降低，PI升高，且出血量越大，患者的Vs、Vd、Vm降低或PI升高越明显[15]。本研究结果显示，术前1天，超声引导组的Vs、Vd、Vm与常规手术组比较无显著变化(P>0.05)；术后7天，超声引导组的Vs、Vd、Vm较常规手术组升高(P<0.05)，PI较常规手术组降低(P<0.05)，表明显微手术后HICH患者脑血流动力学得到改善，经颅多普勒超声参数变化能反映HICH患者颅内压的变化，提示经颅多普勒超声可作为监测HICH患者围手术期脑血流动力学改变的有效手段。

3.2 术中实时超声在HICH显微手术中的定位、引导作用

目前，微侵袭治疗渐成神经外科主流方向，相较于传统开颅手术，显微镜手术治疗适应证更广泛，并且随着医学设备的更新换代，显微镜下视野清晰度更高，观察角度多样，操作过程也愈发简单，已被广泛应用于HICH的临床治疗中[16]。手术中，医师常采用超声、CT、MRI、神经导航等辅助装置进行引导，其中，小凸阵超声探头为术中专用探头，具有体积小、接触面小等特点，利用独有的扇形成像特征，可在最小的骨窗内探测最广泛的颅内结构，有助于分辨颅内血肿与正常脑组织[17]。彩色多普勒功能可清晰显示血管走形，避开重要血管，找到最佳手术入路，最大限度地减轻对正常脑组织的损伤[18]。术中实时超声可准确测量颅内血肿大小，定位颅内血肿位置，在显微镜下按照一定顺序逐步清除血肿，达到最大程度清除颅内血肿的目的[19]。术中超声可提供实时动态图像，监测、引导手术过程，判断颅内血肿清除情况[20]，本研究结果显示，超声引导组术后第2天血肿清除率高于常规手术组(P<0.05)，术后7天脑梗死发生率低于常规手术组(P<0.05)，近、远期疗效均优于常规手术组(P<0.05)，说明术中实时超声引导显微手术，可有效指导手术进程，准确定位颅内血肿位置。

综上所述，彩色多普勒超声可有效监测HICH患者围手术期脑血流动力学改变，术中实时超声引导在HICH患者显微手术中可准确定位颅内血肿位置，提高血肿清除率，有利于改善患者预后。