经腹彩超联合血清HCG、AFP检查对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值

唐毓堃， 于 明， 支瑞娟， 巴 双， 潘锐柯， 张淑琴

(连云港市第一人民医院 超声科， 江苏 连云港 222061)

凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)是指有剖宫产史孕妇妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原剖宫产切口瘢痕部位者[1]。PPP易引起胎盘植入(placenta accreta，PA)、产妇大出血、失血性休克等严重并发症，增加孕产妇感染与出血风险，危及母婴健康及生命安全[2]。既往文献报道有高达80%以上的PPP患者产后病理证实合并胎盘植入[3]。产前准确诊断胎盘植入，对临床干预及改善母婴预后至关重要。目前，临床产前诊断主要采用超声检查，此法具有无创、重复性好、操作便捷、安全性好等优势，但是，经腹超声(TAUS)易受胎儿体位、腹壁脂肪等影响，可能影响诊断效果[4]。近年来的研究发现甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高与胎盘异常相关，可能用于胎盘植入的鉴别诊断[5]。为此，本研究探讨TAUS联合血清HCG、AFP检查在PPP合并PA诊断中的应用价值，以期为临床早期诊断PPP合并PA、改善母婴预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年12月我院收治的PPP患者73例，根据产后病理诊断是否合并胎盘植入分为胎盘植入组(31例)和无胎盘植入组(42例)。胎盘植入组：年龄20～40岁，平均(32.4±5.6)岁；孕次1～5次，平均(2.2±0.4)次；产次1～3次，平均(1.4±0.2)次；孕周34～36周，平均(35.42±1.76)周。无胎盘植入组：年龄20～39岁，平均(32.1±5.5)岁；孕次1～4次，平均(2.0±0.3)次；产次1～3次，平均(1.3±0.2)次；孕周34～37周，平均(35.67±1.69)周。另选取同期健康孕妇35例作为对照组，年龄21～38岁，平均(31.9±5.4)岁；孕次1～4次，平均(2.3±0.5)次；产次1～3次，平均(1.5±0.2)次；孕周33～36周，平均(35.31±1.68)周。三组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

纳入标准：经临床症状、病史、实验室、影像学等检查证实为PPP；年龄>18岁，单胎妊娠；接受TAUS和血清HCG、AFP检查。排除标准：存在贫血、糖尿病、高血压等妊娠期合并症；合并子宫肌瘤等生殖系统疾病；肝肾功能障碍；胎膜早破、胎盘其它异常；精神疾病；宫颈功能不全、活动性出血。

1.2 方法

TAUS检查：采用美国GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查，凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz。嘱孕妇检查前适度充盈膀胱，先行常规二维扫查，然后通过彩色多普勒扫描，观察子宫下段的形态及子宫肌层连续性，并仔细观察胎盘内部回声、胎盘位置、子宫瘢痕处肌层、胎盘后间隙等，尤其是胎盘内血管分布及胎盘后“间隙-浆膜-膀胱”界面的血流特征，探寻疑似的胎盘植入区，分析超声图像。

血清HCG、AFP检测：受试者入院24 h内均采集空腹静脉血3 mL，离心10 min(3000 r/min)，取上层血清。通过cobas integra 400Plus型生化仪(德国罗氏公司)及其配套试剂，采用电化学发光分析法测定血清HCG、AFP水平。

1.3 诊断标准

产前超声诊断标准[6]：超声检查显示子宫肌层低回声带(胎盘覆盖处)≤2 mm或消失；胎盘与子宫壁间无高回声蜕膜界面；胎盘增厚，胎盘周围血管明显增多，胎盘内可见多个“胎盘旋涡”；胎盘后间隙部分或全部消失，子宫肌层与胎盘分界不清；子宫与膀胱壁间高回声线中断/破损/变薄；子宫与相邻膀胱浆膜肌层强回声带消失。

产后病理诊断标准[7]：剖宫产过程见子宫体下段出现局限性血管怒张，产时胎盘剥离困难，胎盘剥离后虽有良好的子宫收缩，但出血难以控制；标本病理检查显示子宫平滑肌内存在胎盘绒毛组织、底蜕膜缺乏。

1.4 观察指标

(1)与产后病理诊断结果比较，分析TAUS诊断PPP合并PA的价值；(2)比较三组血清HCG、AFP水平；(3)ROC曲线分析TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的效能。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 TAUS诊断PPP合并PA的价值

产后病理诊断证实PPP合并PA者31例，无胎盘植入42例。TAUS诊断PPP合并PA的敏感度为74.19%，特异度为78.57%，阳性预测值为71.88%，阴性预测值为80.49%。见表1。PPP合并PA超声表现见图1。

表1 TAUS诊断PPP合并PA的价值

图1 PPP合并PA超声表现a. TAUS显示胎盘完全前置，子宫下段膨隆，胎盘后方肌层低回声带消失，胎盘与子宫肌层分界不清，如“虫蚀样”；b. TAUS显示前壁胎盘内及其覆盖部位血管分布明显增多、增粗、不规则，彩色血流丰富；c. TAUS显示胎盘内见多个大小不一、形态不规则的“胎盘漩涡”，子宫与膀胱壁交界面血流异常丰富。注：BL为膀胱；PL为胎盘；CX为宫颈

2.2 三组血清HCG、AFP水平比较

单因素方差分析结果显示，三组HCG、AFP水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。LSD-t检验结果显示，胎盘植入组HCG、AFP水平均高于无胎盘植入组和对照组(P<0.05)，见表3。

表2 三组血清HCG、AFP水平比较

表3 三组血清HCG、AFP水平LSD-t检验结果

2.3 TAUS联合血清HCG、AFP检查对PPP合并PA的诊断效能

ROC曲线分析结果显示，TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的AUC、敏感度、特异度均高于单一检查(P<0.05)，见表4、表5和图2。

表4 TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的ROC曲线分析结果

表5 TAUS联合血清HCG、AFP检查对PPP合并PA的诊断效能

图2 TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的ROC曲线

3 讨论

现代医学研究认为，PPP合并PA主要与子宫蜕膜发育不良有关，同时涉及蜕膜组织与绒毛组织侵蚀平衡的失调[8]。剖宫产史是发生PPP合并PA的重要影响因素，剖宫产术可不同程度损伤子宫内膜，导致蜕膜缺乏、血供减少，胎盘缺乏养分供应，出现代偿性扩大延伸，产生胎盘前置，且剖宫产引起的子宫肌层拉伸，严重可造成瘢痕愈合不良，加之胎盘绒毛向肌层侵入，将导致胎盘植入[9]。有资料显示，完全性前置胎盘患者有88.46%出现胎盘植入，明显高于非完全性前置胎盘患者，孕产妇围产期出血风险较大[10]。因此，早期准确诊断有助于及时制定适宜的干预方案，促进母婴结局改善[11]。因此研究如何更简单、经济、有效地提高PPP合并PA的产前预测率及诊断准确率是十分必要的。

超声是目前检查胎盘附着异常的重要手段，其中经腹彩超较常用，操作简便，对孕妇无侵入性，不仅可观察胎儿生长情况，而且能够明确胎盘整体情况[12]。但是，由于TAUS易受胎儿体位、腹壁脂肪、膀胱充盈度等影响，如低置胎盘受胎先露部遮掩，会增加胎盘下缘-宫颈内口显像难度；膀胱过度充盈，则压迫子宫下段，拉长后超声显像易误似宫颈，导致假阳性结果[13]。相关研究表明，超声对胎盘、绒毛植入组分的识别度相对差，影像学表现不典型，且超声检查客观判断性不强，受超声诊断医师临床经验的影响，可能造成漏诊，通常需联合血清学检查进一步诊断[14]。

近年来，研究发现血清学指标在胎盘植入的诊断中具有定量和客观性，对临床诊断与评估具有重要作用。AFP作为胚胎相关蛋白，在以往临床中多用于胎儿质量评估。PPP孕妇妊娠过程母胎屏障维持完整情况下，AFP难以通过胎盘渗入母体血液循环；而当胎盘植入、母胎屏障被破坏时，AFP可进入母体血循环，造成AFP表达明显上调[15]。有研究发现，合并胎盘植入组孕妇血清AFP水平相比非植入组高[16]。HCG作为糖蛋白激素，早期存在较多分泌，孕晚期逐渐降低，但在并发胎盘植入情况下，胎盘绒毛难以跟子宫内容基底膜维持良好的母婴血供及营养物的交换，可造成胎盘组织氧供缺乏，导致胎盘滋养细胞出现HCG大量分泌[17]。张超等[18]也发现胎盘植入孕妇的HCG表达明显上调。本研究结果显示，胎盘植入组HCG、AFP水平均高于无胎盘植入组和对照组(P<0.05)，进一步ROC曲线分析显示，TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的AUC、敏感度、特异度均高于单一检查(P<0.05)，表明TAUS联合血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA的效果较好，可作为产前筛查的一种手段。

综上，血清HCG、AFP检查诊断PPP合并PA均有一定价值，联合TAUS检查可进一步提高诊断效能。