超声、CT与MRI对原发性睾丸淋巴瘤诊断价值的临床研究

胡兴荣， 朱 鑫， 贵 丹， 赵慧艳， 陈华东， 黄治华

(1． 恩施土家族苗族自治州中心医院/湖北民族大学附属恩施州中心医院 影像科， 湖北 恩施 445000；2. 湖北民族大学医学部， 湖北 恩施 445000)

原发性睾丸淋巴瘤(primary testicular lymphoma，PTL)是指以睾丸为主要受侵器官或以睾丸肿块为首发症状的淋巴瘤[1]，是一种少见、恶性程度高的血液系统恶性肿瘤，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的1%～2%和睾丸肿瘤的1%～7%，好发于60岁以上的男性[2]。本研究通过分析PTL的超声、CT及MRI表现和特点，旨在帮助提高对PTL的诊断水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集恩施土家族苗族自治州中心医院2013年2月～2018年12月经手术病理证实的11例PTL患者的CT、MRI资料，其中9例为单侧,2例为双侧睾丸发病。患者年龄48～76岁，平均(64.5±11.6)岁。临床上首发症状为阴囊内无痛性肿块或睾丸无疼痛性肿大(7例)，且感近期患侧睾丸有进行性增大，其次为疼痛(3例)和胀痛(1例)，均无全身症状。发病到就诊时间5～25个月不等，多数在14个月左右就诊。

1.2 检查方法

1.2.1US检查

US检查采用PHILIPS EPIQ 7C等机型，8～14 MHz高频线阵探头、3～6 MHz凸阵探头，调至睾丸成像模式。患者无需特殊准备，仰卧位，充分暴露外阴部，提起阴囊固定于腹壁，探头轻置于阴囊皮肤上。对双侧睾丸、附睾、阴囊壁、鞘膜腔、精索等扫查。肿瘤内血流情况分级采用Alder等提出的半定量标准：0级，肿块内无血流信号；Ⅰ级，少量血流信号；Ⅱ级，中等量血流；Ⅲ级，血流丰富[3]。

1.2.2CT检查

CT检查采用GE Light speed VCT/XT或Hight speed 16排CT机。扫描范围髂棘上缘到阴囊下缘。层厚2.5 mm，层间距2.5 mm，电压120 kV，自动mA。所有患者均行平扫+双期增强扫描，增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注对比剂碘海醇，注射流率3 mL/s，总量80～100 mL，双期增强分别于注射对比剂后25～30 s(动脉期)，70～85 s(静脉期)开始扫描。将增强扫描动脉期与静脉期的原始数据传送工作站(ADW4.7)，行多方位、多平面重建。

1.2.3MRI检查

MRI检查采用SiemensViro3.0T磁共振扫描仪，应用体部线圈。采用快速自旋回波(TSE)进行包括轴位、冠状位及矢状位扫描，层厚3 mm，间距0.5 mm，T2WI/FS：TR 3000～4020 ms，TE 68～87 ms；横轴位T1WI：TR 600 ms，TE 18 ms；扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)：TR/TE 4700/62 ms，层厚5 mm，层间距0.5 mm，FOV 250 mm×250 mm，矩阵168×168，b值为50和1000 s/mm2。动态对比增强: 采用高压注射器静脉团注对比剂(钆喷酸普胺GD-DTPA 0.1 mmoL/kg)后扫描，采用轴位T1WI动态增强脂肪抑制序列，多期无间隔连续扫描，延迟扫描亦包括矢状位、冠状位及轴位脂肪抑制T1WI序列。将DWI原始图像传送至后处理工作站，行多方位、多平面重建。

CT、MRI图像分析由2位高年资从事腹部影像诊断主治医师进行，分析CT、MRI影像表现、病灶形态、大小、密度/信号、强化特征、是否累及附睾或精索、是否有盆腔和/或腹膜后肿大淋巴结，比较健侧与患侧睾丸ADC值差异。

2 结果

11例13侧肿瘤睾丸明显肿大，呈弥漫性病变，病灶形状均为类椭圆形，边界清；病灶最大径大小约2.5～9.4 cm，其中8侧肿块直径≤5 cm，5侧肿块直径>5 cm ，平均5.4 cm。

US表现：10例行超声检查，其中9例单侧睾丸发病(左侧4例、右侧5例)，1例双侧睾丸发病，均呈低、稍低回声，其中6侧回声不均匀，2侧呈弥漫分布大小不等的低回声结节。彩色多普勒血流显像(CDFI)表现睾丸内低、稍低回声区血流信号丰富，有4侧为Ⅱ级和7侧为Ⅲ级。5例肿瘤累及附睾或精索。典型病例US表现见图1a、b。

CT表现：5例行CT检查，其中4例单侧睾丸发病(左侧2例、右侧2例)，1例双侧睾丸发病；CT平扫呈等、稍低密度，密度较均匀，分界欠清楚，其中2例可见点状高密度影，平均CT值约31～40 HU，增强动脉期可见迂曲增粗血管，静脉期及平衡期以中度至明显强化为主，且强化较均匀，CT值约59～75 HU，CT值增加30～42 HU，2例可见病灶内局限性点状及小片状囊变坏死区，增强后可见小血管穿行征3例，2例阴囊内伴少量鞘膜积液。典型病例CT表现见图1c～e。

a.左侧睾丸内稍低回声,与睾丸分界欠清楚,回声分布不均匀b.CDFI示左侧睾丸稍低回声区内血流信号较丰富c.CT平扫为左侧睾丸肿大,呈等、稍低密度肿块d.CT增强动脉期可见睾丸肿块内迂曲增粗血管影e.静脉期肿块较明显均匀强化f.类圆形淋巴样细胞弥漫性增生,细胞增大,有1～3个核仁,易见核分裂g.CD20弥漫强阳性图1 男,48岁,左侧睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤

MRI表现：11例13侧睾丸肿瘤MRI呈弥漫性占位，T1WI均呈较均匀等或稍低信号，T2WI序列6侧呈较均匀低信号，3侧呈混杂信号，以低信号为主，4侧睾丸呈稍高信号；DWI均弥散受限，ADC值(0.697±0.154)×10-3mm2/s，健侧睾丸ADC值(1.357±0.251)×10-3mm2/s。比较患侧与健侧睾丸ADC值，具有统计学差异(P<0.01)。增强呈显著强化，动脉期可见供血血管影，静脉期及平衡期均显著性强化，9例同时伴有少量鞘膜积液，附睾、精索受侵5例，T2WI信号呈高信号，且弥散受限，腹膜后未见肿大淋巴结。典型病例MRI表现见图2。

a.T1WI 双侧睾丸肿块呈稍低信号b.T2WI示双侧睾丸肿块呈稍高信号,信号较均匀,双侧睾丸鞘膜积液c.DWI示双侧睾丸肿块明显弥散受限,呈高信号,ADC值0.613×10-3 mm2/sd.增强动脉期可见双侧睾丸供血血管影e.增强静脉睾丸肿块明显强化,强化欠均匀f.镜下可见少量核大瘤巨细胞,异型性明显,呈间变样改变g.CD79a阳性 图2 男,76岁,双侧睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤

术后病理：11例均为非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型淋巴瘤(图1f、2f)；免疫组化：CD20(+)(图1g)、CD79a(+)(图2g)，Ki-67阳性细胞数60%～85%。

3 讨论

3.1 临床特点及病理学表现

PTL是一种少见、侵袭性强、易复发的结外NHL，也是老年男性最常见的睾丸肿瘤，约占睾丸所有恶性肿瘤的1%～2%，主要累及单侧睾丸[2]，本组11例中仅2例双侧睾丸发病。PTL以弥漫大B细胞型淋巴瘤(DLBCL)为最常见的组织学类型，占80%～98%，其余均少见[2，4]，本组11例均为DLBCL，与文献报道一致，且免疫组化Ki-67阳性细胞数高达60%～85%不等，提示恶性程度高。

PTL主要临床表现为单侧或双侧无痛性睾丸肿块，可伴疼痛和肿胀，可经历数月，少数表现为全身症状[4]。本组7例以无痛性阴囊内肿块或睾丸肿大为主要临床表现，且患侧睾丸有进行性增大，其次伴有疼痛3例、胀痛1例，均无全身症状，从发病至就诊5～25个月不等，平均14个月左右。PTL任何年龄均可发生，最常见于60岁以上[5]，本组11例，年龄48～76岁，仅1例48岁，低于60岁，中位年龄68岁。

3.2 PTL的US影像表现

超声是睾丸疾病的首选和最主要影像检查方法[6]，PTL有较特征性超声表现，睾丸增大，失去睾丸正常回声，主要表现为弥漫型或结节型低回声，常常回声不均质。PTL特征性表现为病变内丰富血流信号，血管呈分支状或网状，走行紊乱[7]。彩色多普勒超声可评估病变的血管性，存在血管的提示恶性肿瘤，不存在提示良性。且可同时显示睾丸肿瘤局灶性浸润、病灶内流动增加和整个睾丸血管高度弥漫性分布[8]。本组超声检查10列11侧睾丸呈低、稍低回声，其中6侧回声不均匀，2侧睾丸内呈弥漫分布大小不等的低回声结节，CDFI：睾丸内低、稍低回声区血流信号丰富，Ⅱ级4侧，Ⅲ级7侧，与阎晋南等[8]报道一致。同时，超声显示液体回声清楚。

3.3 PTL的CT影像表现

临床中CT较少用于检查男性生殖系统疾病，但CT对病灶外转移及肿瘤临床分期的评价具有一定的价值。PTL的CT影像表现国内外报道较少，且多以病例报告形式出现，或者报道的病例有限，程丽等[9]报道了7例PTL的CT影像表现，认为PTL典型CT表现为境界清楚的圆形或类圆形肿块，平扫以等密度为主，且较均匀，增强呈中度-明显强化，且3例发现病灶中小血管穿行。本组5例6侧睾丸肿瘤平扫以等、稍低密度为主，且较均匀，增强较明显强化。PTL异型淋巴细胞呈弥漫浸润于睾丸实质中，且病变内细胞及血管丰富，甚至可见小血管穿行，故增强多明显强化。程丽等[9]、徐民等[10]认为小血管穿行征是PTL的典型影像表现之一。PTL是高度恶性肿瘤，易累及附睾及精索，甚至引起盆腔和腹膜后淋巴结转移。本组5例PTL中未见附睾及精索受侵征象，盆腔及腹膜后淋巴结的转移可能与病程有一定关系。

3.4 PTL的MRI影像表现

对于男性生殖系统疾病，MRI是最有价值的影像学检查方法，PTL的影像学诊断也不例外。MRI不仅能够提供良好的解剖信息，还可提供丰富的功能信息，是诊断和鉴别睾丸疾病非常重要的辅助影像检查手段，特别是对于超声诊断中不能明确的患者[11,12]。PTL在MRI中显示较清楚，肿瘤常呈弥漫性占位，在T1WI中呈等或稍低信号，多数较均匀，坏死可见呈低信号，T2WI脂肪抑制序列显示较清楚，呈稍低信号，坏死呈高信号，这与睾丸本身T2WI信号偏高有关，本组13侧睾丸肿瘤T1WI均呈较均匀等或稍低信号，6侧睾丸肿瘤呈较均匀短T2信号，4侧呈稍长T2信号，3侧以低信号为主的混杂信号。增强扫描肿瘤较明显强化，动脉早期可见迂曲、增粗血管，静脉期及平衡期显著强化，动态增强曲线以平台型强化曲线为主，强化欠均匀。DWI是MRI的重要功能成像序列，也是目前唯一可定量评估组织内水分子扩散运动的技术，对肿瘤的诊断具有极高的准确性[13]。本组病例病侧睾丸DWI均弥散受限呈明显高信号，ADC值较健侧睾丸ADC值明显减低(P<0.01)，术后病理免疫组化评价肿瘤细胞增殖活性的可量化参数Ki-67阳性细胞数均超过60%，说明肿瘤恶性程度极高，与弥散受限ADC值呈负相关[14]。复习文献仅有一项研究系统地探讨了1.5T MRI正常睾丸的ADC值[15]， 对超高场3.0T MRI正常睾丸的ADC值研究尚缺少，且不同场强、不同机型对ADC值的结果经常不一致，受多种因素干扰，本研究提供3.0T MRI正常ADC值范围，为今后睾丸疾病研究提供了参考数据，且在同一患者、同一机型、同一扫描参数，测量患侧及健侧睾丸ADC值，更具有诊断价值。此外，MRI对液体显示敏感，显示鞘膜积液清楚，本组9例伴有少量鞘膜积液。MRI对附睾、精索亦显示清楚，本组病例没有附睾及精索受侵，腹膜后未见肿大淋巴结。

3.5 超声、CT及MRI比较

对于睾丸肿瘤的的影像学诊断包括超声、CT及MRI，但主要是超声和MRI检查。超声可见PTL肿大的睾丸局灶性或弥漫性低回声区[16]，且具有病变血流信号丰富，血管走行紊乱，呈分支状或网状等特征性表现；CT检查对睾丸的密度分辨率不佳，对肿块显示欠清楚，但增强显示小血管穿行有一定特征性；MRI显示睾丸病变清楚，具有多种序列评估病变信号改变，其典型表现包括T2WI低信号、非均质性明显强化等，还可同时显示、评估双侧睾丸、睾丸间隙和精索情况[17]，特别是功能成像DWI序列对睾丸占位病变良恶性的鉴别具有重要价值。

综上，中老年男性，特别是大于60岁的老年人出现无痛性、进行性睾丸肿大时，需及时行超声、CT及MRI等检查，发现一些重要的影像学征象时，要警惕睾丸淋巴瘤的可能。