生活方式干预改善糖耐量异常人群胰岛素敏感性的效应

黄滨 刘静 季旭东 王生燕 尹建新 杨乃鸿 翟君霞 康文欢 李津

糖尿病前期指血糖水平偏高但尚未达到糖尿病诊断标准的状态。当前我国已成为世界糖尿病第一大国，糖尿病前期患病率亦高达35%以上[1-2]；其中最重要也最常见的是以糖负荷后2 h 血糖升高为特征的糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）。改善生活方式是行之有效的IGT 干预手段，但一般临床研究并未针对其发病机制——胰岛素抵抗[3]进行评估。故本研究拟探讨生活方式干预对IGT 人群胰岛素敏感性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

在2018 年2 月—4 月新疆吉木萨尔县泉子街镇卫生院体检人群中，选择经中国糖尿病风险评分[4]在25 分以上者作为研究对象；要求年龄20 ～70 岁，经75 g 标准口服葡萄糖耐量试验诊断为IGT（即空腹静脉血糖＜7.0 mmol/L；糖负荷后2 h 静脉血糖≥7.8 mmol/L 且＜11.1 mmol/L），目前没有服用影响血糖的药物，无合并可能明显缩短预期寿命或严重影响参与本试验的疾病（如精神病、严重运动系统异常等），育龄妇女未妊娠。本研究得到了吉木萨尔县中医医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署了知情同意书。

共60 名研究对象被纳入本研究，其中女性37 例（61.7%），年龄（50.7±10.3）岁，BMI（24.6±3.5）kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 研究分组 研究对象按1：1 比例随机分配到生活方式干预组和对照组。

生活方式干预组每4 周接受1 次饮食控制和运动方面的专门指导。对于BMI ＜24.0 kg/m2者，每日摄入总热量建议为25 ～30 kcal/kg，供能比为碳水化合物占55%～65%，蛋白质占10%～15%，脂肪占25%～30%，鼓励多进食蔬菜、限制饮酒、戒烟；对于超重或肥胖（即BMI ≥24.0 kg/m2）者，鼓励减少热量摄入，每4 周减重0.5 ～1.0 kg 以达到BMI ＜24.0 kg/m2的目标。在运动方面参照中国大庆研究[5]，要求每日至少有1 个单位运动量（相当于慢走、家庭大扫除30 min、快走、骑车20 min、慢跑、爬楼梯、跳舞、打乒乓球10 min 或跳绳、打篮球、游泳5 min），如＜50 岁且无心血管病和关节炎病史者要求每日至少有2 个单位运动量。

对照组发放与糖尿病和糖尿病前期相关的健康宣教材料，但不进行定期的饮食控制和运动指导。

1.2.2 各项指标测量 研究对象由泉子街镇卫生院医护人员记录年龄、性别、既往病史、服药史和饮食、运动等情况，并测量体质量和身高、计算体质量指数（body mass index，BMI）。研究开始和结束时，每位研究对象均进行75 g 标准口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），留取空腹、服糖后30 min、服糖后120 min 共3 次的静脉血清标本；分别以日立7160全自动生化分析仪检测血糖水平，西门子IMMULITE®2000 XPi 全自动化学发光分析仪检测血胰岛素水平。

1.2.3 胰岛素敏感性指标的计算 （1）Matsuda 指数=10 000/[ 空腹血糖（mg/dL）× 空腹血胰岛素（mIU/L）× 平均血糖（mg/dL）× 平均血胰岛素（mIU/L）]1/2。（2）稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessmentinsulin resistance，HOMA-IR）=空腹血糖（mmol/L）×空腹血胰岛素（mIU/L）/22.5。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，两两比较采用两独立样本t 检验。计数资料以（n，%）表示，两两比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料对比

入组时，两组间年龄、性别、BMI 和血糖等指标的差异均无统计学意义，见表1。

2.2 胰岛素敏感性指标、血糖和BMI 变化

研究结束时生活方式干预组Matsuda 指数升高，HOMA-IR 降低；血糖和BMI 的变化无统计学意义。对照组上述指标的变化均无统计学意义，见表2。

表1 两组研究对象的基线资料对比

表2 两组研究对象干预前后各指标的变化（±s）

表2 两组研究对象干预前后各指标的变化（±s）

组别 Matsuda 指数 HOMA-IR 空腹血糖（mmol/L）30 min 血糖（mmol/L）120 min 血糖（mmol/L）BMI（kg/m2）生活方式干预组干预前 4.61±1.71 4.14±1.95 5.7±0.7 8.1±1.4 9.4±1.1 24.9±3.7干预后 6.72±3.14 2.78±1.52 5.9±0.6 8.4±1.7 9.3±1.2 23.6±3.1 t 值 3.220 3.008 0.922 0.557 0.246 1.371 P 值 0.002 0.004 0.360 0.580 0.807 0.176对照组干预前 4.83±1.97 3.90±2.36 5.9±0.7 8.6±1.6 9.1±1.2 24.4±3.7干预后 5.44±2.37 3.64±2.28 5.9±0.7 8.6±1.6 9.3±0.9 24.2±3.6 t 值 1.079 0.436 0.050 0.173 0.576 0.198 P 值 0.285 0.665 0.961 0.863 0.567 0.844

2.3 生活方式干预对不同BMI 亚组的效应分析

以BMI 24.0 kg/m2为切点将生活方式干预组分为两个亚组，分析其胰岛素敏感性指标变化。生活方式干预后超重或肥胖组（BMI ≥24.0 kg/m2）BMI 较前 下 降[（28.0±2.5）kg/m2vs（26.1±2.0）kg/m2，t=2.198，P=0.036）]，Matsuda 指数较基线时明显升高[（3.35±0.97）vs（7.22±3.41），t=4.220，P＜0.001]，HOMA-IR 则 明 显 降 低[（5.52±1.75）vs（2.42±1.40），t=5.358，P＜0.001]；正常体质量组（BMI ＜24.0 kg/m2）BMI 和胰岛素敏感性指标的变化均无统计学意义。

3 讨论

糖尿病前期特别是IGT 不仅预示糖尿病发病风险明显增高，而且与心血管疾病、微血管疾病、肿瘤、痴呆和抑郁等多种疾病有关[6-7]。目前已有多项大型前瞻性研究证实改善生活方式能预防糖尿病及其相关并发症的发病[5，8-10]，但限于庞大的样本量，这些研究未对IGT 的发病机制——胰岛素抵抗的改善程度展开深入探讨。

高胰岛素正葡萄糖钳夹法被认为是直接检测胰岛素敏感性的金标准，然而此法昂贵费时、采血量大，需要专门设备和有经验的技术人员，难以大规模推广[11]。因此，在临床工作和一般研究中往往采用替代的间接方法进行评估。较为常用的方法是测定空腹状态下的血糖和血胰岛素水平，再通过简易公式计算出HOMAIR，其值越高反映胰岛素敏感性越低；该指标简便易得，但其敏感性和准确性均有所欠缺。Matsuda 指数根据OGTT 动态试验测得的多点血糖和血胰岛素水平计算得来，其值越低反映胰岛素敏感性越低；该指标与钳夹结果高度相关，被认为能较为准确且敏感地评估胰岛素敏感性[12-13]。

本研究的主要结果表明，生活方式干预24 周能显著改善IGT人群的胰岛素敏感性；考虑到受试者干预前后各点血糖均无具有统计学意义的变化，故此效应可能是独立于血糖下降之外的。生活方式干预后，受试者BMI 有一定的下降趋势（P=0.176），提示生活方式干预、体重下降和改善胰岛素敏感性这三者间可能存在一定的联系。进一步的亚组分析显示，生活方式干预改善胰岛素敏感性的效应主要见于超重和肥胖亚组，且可能与该亚组人群的减重相关。

本研究的局限性主要在于这是一项小样本量、短期的初步研究，且受各方面条件所限，所选用的胰岛素敏感性评估指标并非金标准——高胰岛素正葡萄糖钳夹。以上不足之处有望在下一步研究中得到改进。

总之，本研究发现由基层医疗机构医务人员对IGT 人群开展生活方式干预能显著改善IGT 人群的胰岛素敏感性，且该效应主要见于超重或肥胖人群，推测可能与减重有关。