某三级甲等医院神经外科不同类型手术医院感染情况

李兰兰，杜明梅，覃金爱

(1. 广西医科大学第一附属医院医院感染管理科，广西 南宁 530021； 2. 解放军总医院医院疾病预防控制科，北京 100853)

神经外科手术极其复杂，涉及不同疾病种类和解剖区域，肿瘤手术更涉及到多种病理类型，故术后感染的危险因素也不尽相同。手术后医院感染作为神经外科常见的并发症之一，因时间、地区及医院感染管理方式的不同，手术后医院感染发生率存在差异[1]。目前国外报道[2]神经外科开颅术后感染的发生率最高可达24%，国内报道的感染发生率也高达9.7%[3]。因此，在进行神经外科手术相关医院感染目标性监测时，仅粗略监测开颅手术可能存在一定的局限性。本研究对某院神经外科不同类型手术进行回顾性分析，明确神经外科不同类型的手术相关医院感染，包括手术部位感染(surgical site infection，SSI)、手术后肺炎(postoperative pneumonia，POP)及手术后其他部位感染的发生率，为将来更全面、更准确地进行医院感染目标性监测,识别医院感染风险,制定医院感染防控措施提供相关依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2016年1月1日—2018年12月31日某三甲医院神经外科进行手术的患者作为研究对象。纳入颅颈交界畸形手术、神经血管减压手术、颅内血管介入手术(包括颅内血管支架植入和颅内血管栓塞)、神经刺激脉冲发生器植入术、椎管内肿瘤切除手术及颅内肿瘤切除手术(包括脑膜瘤、神经上皮来源肿瘤、垂体瘤、听神经瘤、血管母细胞瘤、颅咽管瘤、颅内转移瘤及其他未分类颅内肿瘤)的患者。排除入院时已发生感染或术后2 d内死亡或术后2 d内出院或转诊的患者。

1.2 调查方法 采用回顾性调查方法，从医院感染实时监控系统调取2016年1月1日—2018年12月31日神经外科各病区手术相关信息，包括手术患者基本信息、手术麻醉信息及手术相关感染信息。医院感染病例由医院感染实时监控系统自动预警，感染控制专职人员与临床医生共同确诊。医院感染诊断标准参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[4]。

2 结果

2.1 一般资料 共监测6 688例神经外科手术患者，其中男性3 371例(50.40%)，女性3 317例(49.60%)，平均年龄为(47.84±8.89)岁，平均手术时间为(4.19±1.12)h。见表1。

表1 神经外科不同手术类型患者一般资料Table 1 General information of patients with different types of neurosurgical operations

2.2 不同类型手术后医院感染发生率 神经外科手术后医院感染发生率为8.22%，其中SSI发生率最高(5.40%)，其次是POP(1.91%)。不同类型手术后医院感染发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中颅内肿瘤切除手术和颅内血管介入手术医院感染发生率较高，分别为11.35%、8.46%。不同类型手术后SSI、POP及其他部位感染的发生率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。不同类型手术后表浅切口、深部切口、器官腔隙感染发生率比较，其中器官腔隙感染发生率的差异有统计学意义(P<0.05)；颅内肿瘤切除手术和颅内血管介入手术器官腔隙感染发生率较高，分别为7.39%、4.01%。见表2。

表2 神经外科不同类型手术后医院感染发生情况[例(%)]Table 2 Occurrence of HAI after different types of neurosurgical operations (No. of cases[%])

2.3 不同颅内肿瘤切除手术医院感染发生率 不同颅内肿瘤切除术后医院感染发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中神经上皮来源肿瘤和颅咽管瘤医院感染发生率较高，分别为23.19%、20.79%。不同颅内肿瘤切除术后SSI、POP、其他部位感染的发生率比较，其中SSI和POP发生率的差异均有统计学意义(均P<0.05)。颅内肿瘤手术术后SSI类型以器官腔隙最多见，占97.95%(286/292)。不同颅内肿瘤术后表浅切口、深部切口、器官腔隙感染发生率比较，其中器官腔隙感染发生率差异有统计学意义(P<0.05)；神经上皮来源肿瘤和颅咽管瘤器官腔隙感染发生率较高，分别为17.27%、12.87%。见表3。

表3 神经外科不同颅内肿瘤切除手术医院感染发生情况[例(%)]Table 3 Occurrence of HAI after different neurosurgical intracranial tumor resection operations(No. of cases[%])

2.4 病原菌分离情况 脑脊液共分离病原菌74株，其中革兰阳性菌54株，革兰阴性菌19株，真菌1株。检出居前6位的病原菌依次为表皮葡萄球菌(17株)、人葡萄球菌(8株)、鲍曼不动杆菌(5株)、肺炎克雷伯菌(5株)、溶血葡萄球菌(5株)、头状葡萄球菌(5株)。见表4。

表4 神经外科SSI病原菌分离情况Table 4 Isolation of SSI pathogens in department of neurosurgery

3 讨论

目前，我国报道的SSI目标监测对象多为粗略、笼统的手术类型，如神经外科手术监测多采用开颅手术作为监测目标。但开颅手术涵盖面广，其中仅中枢神经系统肿瘤既包括起源于神经上皮组织、颅神经、脊旁神经、脑膜、生殖细胞的肿瘤，也包括内分泌系统有关的垂体腺瘤、蝶鞍区的颅咽管瘤以及转移性肿瘤。不同疾病种类、解剖区域及手术方式导致手术后感染发生率不同。因此，神经外科手术相关医院感染目标性监测，仅笼统监测开颅手术可能存在一定的局限性。本研究结合手术编码(ICD9)及疾病种类(ICD10)，同时参考2016年世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤的分类并且结合医院的实际手术类型及手术量，纳入颅颈交界畸形手术、神经血管减压手术、颅内血管介入手术(包括颅内血管支架植入及颅内血管栓塞)、神经刺激脉冲发生器植入术、椎管内肿瘤切除手术及颅内肿瘤切除手术共六大类，其中颅内肿瘤切除手术进一步细分为脑膜瘤、神经上皮来源肿瘤、垂体瘤、听神经瘤、血管母细胞瘤、颅咽管瘤、颅内转移瘤及其他未分类颅内肿瘤切除手术，探讨神经外科不同类型手术感染发生率，为日后SSI目标性监测及医院感染防控提供一定的思路。

本研究结果显示，颅内肿瘤切除手术及颅内血管介入手术的SSI、POP及其他部位感染的发生率均高于其他类型手术。颅内肿瘤切除手术SSI发生率为7.55%，与国内外报道[3,5]颅内肿瘤切除术SSI发生率高基本一致。颅内肿瘤切除手术中SSI发生率最高的为神经上皮来源肿瘤手术，最低的为听神经、垂体瘤手术，与杜明梅等[6]研究结论一致，可能是神经上皮来源肿瘤均为恶性肿瘤，采用开放性手术，且大部分为大型手术，而垂体瘤手术多为腔镜下微创手术，手术创伤较小，且为良性肿瘤，预后通常较好。颅内血管介入手术后发生SSI的均为颅内血管栓塞术，SSI发生率为6.33%(19/300)，比郑莹莹等[7]研究结果(4.55%)略高，而149例颅内血管支架植入术后均无SSI发生。本研究中SSI以器官腔隙感染为主，与国内相关研究[8-9]基本一致。

神经外科术后POP主要与意识障碍、吞咽功能障碍、麻醉手术时间长导致术后延迟复苏等因素相关，本研究中神经外科不同类型手术POP发生率范围为0～6.93%，不同类型颅内肿瘤切除术后POP的发生率也有差异，其中最高是颅咽管瘤，为6.93%，但低于夏青等[10]研究结果(11.21%)，可能与术后肺炎的判断标准不一致有关。在现行的《医院感染诊断标准(试行)》(2001年)中，下呼吸道感染(含肺炎)诊断标准的咳嗽、咳痰、湿啰音等症状体征较为主观，而病程记录上常无记录，故监测时可能漏报部分病例；《医院感染诊断标准(试行)》中发热和白细胞总数未给量化，可操作性也较差。颅内肿瘤切除手术和颅内血管介入手术后其他部位感染主要是泌尿道感染、胃肠道感染和血液感染，与国内研究[11]颅内手术术后感染情况基本一致。

本研究共分离病原菌74株，革兰阳性菌占比最大(72.97%)，其中以葡萄球菌为主，占77.78%(42/54)，与国内相关报道[12-13]术后颅内感染病原菌以葡萄球菌为主的结果基本一致。本研究中革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯为主，近年研究[14-16]显示，中枢神经系统感染中革兰阴性菌尤其是鲍曼不动杆菌有检出增多趋势。故临床医生在中枢神经系统感染诊治过程中应注意有针对性地选择抗菌药物。

本研究是回顾性调查研究，存在一定不足，如因追踪随访不当，可导致部分数据丢失；且研究对象不受人为控制，导致患者群体存在一定偏倚等因素，但该研究在手术相关医院感染中仍具有一定的意义。总之，在资源有限的情况下，医院感染监测工作可将重点放在医院感染发生率高的手术类型中，如神经上皮来源肿瘤手术等，识别其感染风险，针对性制定感染防控措施。