早期多元化干预策略在预防AECOPD机械通气患者ICU-AW的临床应用

高 梅

（徐州市贾汪区人民医院ICU，江苏 徐州 221011）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者可在短期内出现超越日常状况的持续恶化，出现咳嗽、气短或喘息加重，痰量增多呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状明显加重的表现，病情严重者通常需要接受机械通气辅助呼吸治疗[1-2]。临床工作中，ICU行机械通气的AECOPD患者因需要使用镇静药而多数处于制动状态，机体的生理功能和营养状况较差，机体的肌蛋白的合成和分解受到严重影响而诱发肌肉衰弱的严重并发症，常表现为以肌肉萎缩、肌腱反射减弱及四肢肌力降低为主的广泛肢体衰弱综合征，称为ICU 获得性衰弱（Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICU-AW）[3-4]。ICU-AW可导致行机械通气的AECOPD患者神经肌肉功能障碍，导致呼吸肌麻痹而延迟机械通气撤机和ICU住院时间，导致远期并发症发生和病死率、永久残疾率的增高，严重影响患者临床预后。目前，除采取物理措施尽早预防之外，尚无ICU-AW特效临床治疗方法[5-6]。我院ICU护理组通过对AECOPD机械通气的重症患者实施基于 提高自理能力的早期多元化护理干预策略，以有效提高患者生活活动能力，减少ICU-AW的发生，促进患者康复进程。现将实施效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年06月～2020年05月江苏省徐州市贾汪区人民医院ICU收治的56例行机械通气的AECOPD患者，随机分为对照组和观察组各28例。纳入标准：（1）行机械通气时间超过72 h；（2）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）＞8分；（3）患者及家属对本研究知情同意。排除标准：（1）合并偏瘫、骨折等肢体活动障碍、恶性肿瘤、精神系统疾病或者传染病；（2）合并凝血系统疾病。其中对照组男16例,女12例；年龄40～75岁，平均（56.84±6.68）岁；平均APACHE Ⅱ评分（15.38±2.54）分。观察组男17例,女11例；年龄41～78岁，平均（57.28±7.34）岁；平均APACHEⅡ评分（16.22±2.46）分。两组患者基本资料比较无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

于患者接受机械通气1周内给予ICU-AW常规预防性护理措施，包括密切生命体征监测，遵医嘱给予对症治疗和营养支持及预防性四肢关节被动性活动及功能锻炼，依患者机体状况进行前屈后伸、内收外展动作，锻炼时间30 min[7]。

1.2.2 观察组

在对照组护理基础上实施基于提高自理能力的早期多元化干预策略：（1）小组制干预方案的制度：成立以ICU省级危重症专科护士为组长的ICU-AW干预小组，小组成员接受ICU-AW相关知识培训考核；由小组共同完成患者评估、护理诊断与目标的制定[8]。（2）早期主动护理干预：①行机械通气的AECOPD患者早期处于镇静剂作用期间即实施肢体各关节循序渐进的被动训练，2次/d，自一侧上肢开始，各关节重复锻炼，保持至少10次频率,依次做屈曲、外展、伸展、内收、外展、内旋等动作，每2h翻身1次[9]。②中断镇静状态下患者意识逐渐恢复，可指导其被动关节活动康复治疗后，协助床上坐起及呼吸操锻炼，逐渐增加抗重力和阻力运动，做独立主动训练或联合辅助运动的综合训练，逐步增加悬吊运动训练和模拟骑单车动作[10]。③训练时向各方向前进，均保持至少重复5次的频率，并辅助患者调整体位，保持端坐位，最少坚持20 min。（3）基于自理能力的日常生活功能锻炼：患者生命体征稳定状态，且四肢肌力已恢复到4 级者，鼓励其自行完成包括自行穿脱衣、进餐、刷牙、洗脸、阅读等日常活动动作练习。病情允许可逐步练习床边站立及原地踏步2～3小步，或者绕床独立行走等功能训练[11]。

1.3 观察指标

（1）采用MRC-score（医学研究理事会评分）评定患者徒手肌力，满分100分，低于48分者可诊断为ICUAW[12]。（2）运用巴塞尔指数量表（Barthel index，BI）评定患者的日常生活活动能力[13]，总分100分，得分越高说明患者生活活动能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件数据分析，两组计量资料比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预第3 d、第5 d和第7 d的ICU-AW发生率

干预第3 d、第5 d和第7 d，观察组ICU-AW发生率分别为0%、3.57%和10.57%，对照组ICU-AW发生率分别为10.71%、10.71%和17.86%，观察组总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预第3 d、第5 d和第7 d的ICU-AW发生率[n（%）]

2.2 两组干预1周的MRC-score评分及BI评分比较

干预前，两组MRC-score评分及BI评分比较无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预第7 d,观察组平均MRC-score评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者转出ICU时BI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预1周的MRC-score评分及BI评分比较（±s）

表2 两组干预1周的MRC-score评分及BI评分比较（±s）

组别 例数 MRC-score评分 BI评分干预前 干预第7d 干预前 转出ICU时观察组 28 41.73±7.32 55.05±3.43 85.73±5.73 83.49±6.22对照组 28 42.18±6.68 49.72±2.74 86.11±5.26 68.32±5.73 t--0.2403 6.4245 -0.2585 9.4918 P-0.8110 ＜0.0001 0.7970 ＜0.0001

2.3 两组患者平均机械通气时间和ICU滞留时间比较

观察组平均机械通气时间、ICU滞留时间和住院日均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者平均机械通气时间和ICU滞留时间比较（±s）

表3 两组患者平均机械通气时间和ICU滞留时间比较（±s）

组别 例数 平均机械通气时间 平均ICU滞留时间 平均住院日观察组 28 7.63±1.46 12.05±2.43 15.23±2.23对照组 28 10.88±1.68 16.72±2.74 20.91±2.86 t--7.7265 -6.7475 -8.2875 P-＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

3 讨 论

ICU获得性衰弱（ICU-AW）在ICU危重症患者中的发生率25%～85%,为最常见和最早的并发症。ICU-AW临床常表现为四肢肌张力下降、腱反射减弱或消失等,呈肢体神经肌肉对称性受累症状，患者感觉功能减退或异常，可出现不同程度呼吸困难，导致患者ICU滞留及住院时间延长。目前，AECOPD机械通气患者发生ICU-AW的相关因素尚不明确，但多与镇痛镇痛药物、及炎性反应及长期卧床因素密切相关[14-15]。所以，实施基于提高自理能力的早期多元化干预可有效预防AECOPD机械通气患者ICU-AW的发生[16]。

本研究结果显示，干预第3d、第5d和第7d，观察组ICU-AW发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预前，两组MRC-score评分及BI评分比较无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预第7d，观察组平均MRC-score评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者转出ICU时BI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组平均机械通气时间、ICU滞留时间和住院日均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明通过专科小组评估，选择活动的最佳时机和活动方式的早期多元化干预策略的实施，可有效提高AECOPD机械通气患者肌力和生活活动自理能力，有效减少和预防ICU-AW的发生，促进患者尽早康复，缩短ICU滞留和总住院日。

综上所述，对行机械通气的AECOPD患者实施基于提高自理能力的早期多元化干预策略，可有效改善患者肌力，减少ICU-AW发生发生，提高患者生活活动能力，缩短平均机械通气、ICU滞留和住院时间，有效促进患者康复。