三维可视化立体定向颅内血肿清除术结合尿激酶治疗高血压脑出血的临床效果分析

张宝平 宋国元 严作庭 王发莲 侯生魁 卢旺盛( 通讯作者)

（青海仁济医院神经外科 青海 西宁 810021）

脑内血肿清除术是治疗高血压脑出血的传统方法，多采用开颅手术治疗，但这种方法不仅对病患损伤大，而且不良反应多，临床效果一般。三维可视化定向颅内血肿块清除术联合尿激酶治疗高血压性脑出血不仅操作简单，而且创伤小。本研究采用三维可视化定向颅内血肿块清除术联合尿激酶治疗36 例脑内血肿块病患,取得良好效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年12 月—2019 年12 月青海仁济医院收治的36例脑内血肿块病患，作为观察组，男21 例，女15 例。年龄45～75 岁，平均57.6 岁。选取以往36 例作为对照组，男22 例，女14 例。年龄45 ～78 岁，平均57.1 岁。其一般资料和观察组资料无显著差异，P＞0.05。

1.2 方法

对照组的病患采用常规颅内血肿块清除术结合尿激酶治疗，观察组采取三维可视化定向颅内血肿块清除术结合尿激酶治疗。术前麻醉分为全身麻醉（n=10）、局部麻醉（n=15）和基础麻醉+局部麻醉（n=11）。

15 例采用可视化定向切口的额角作为穿刺点，11 例选择脑内血肿块长轴的顶枕部作为切口。选择入口后，安装可视化定向头架，重新扫描颅脑C T 薄层(一般为2 毫米)，将图像传输至可视化定向软件系统，计算血肿块体积，标记穿刺靶点，规划手术路径。按计划路径X_(Th)Y_(X)Z 安装可视化定向器，安装环角和弧角参数，皮肤切开6 毫米，直径5 毫米钻头钻一个骨孔，破硬脑膜后用4 毫米针刺向靶点。抽吸确认有陈旧血液后，置入8F 或12F 引流管，术中吸出血肿块总的量的40%～60%。术后30 ～50000U 引流管内注入尿激酶，夹闭开放2h，每8 小时1 次。术后第1 天C T 血肿块清除70%，术后48 ～72h 小时C T 血肿块完全消除或少量残留，拔管。

1.3 观察指标

比较两组术后在医院停留观察的时间、术后血肿块被清除的总量。

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0 统计软件处理数据，计数资料用百分比表示，进行χ2检验，计量数据用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组术后在医院停留观察的时间比较

观察组术后在医院停留观察的时间（6.21±1.34）d 短于对照组的（9.56±2.21）d，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后在医院停留观察的时间比较（±s，d）

表1 两组术后在医院停留观察的时间比较（±s，d）

组别 n 术后在医院停留观察的时间观察组 18 6.21±1.34对照组 18 9.56±2.21 t-8.313 P-0.000

2.2 术后血肿块被清除的总量比较

观察组术后5d 内总的血肿块被清除的总量达到100.00%高于对照组30.56%，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后血肿块被清除的总量比较[n（%）]

3.讨论

近年来，随着我国老年人口的不断增加，高血压脑出血病患数量也在逐年攀升。高血压性脑出血和外伤性脑内血肿块、血肿块急性占位性压迫和血液分解产物对周围脑组织的损伤可导致血肿块周围脑组织坏死。颅内压增高引起的血管周围出血、海绵状变性和组织水肿以及继发性脑干损伤是导致血肿块致死率和致残率增加的主要因素[1-2]。因此，尽早清除血肿块，打破颅内高压的恶性循环是治疗成功的关键。传统开颅手术创伤大、脑功能再损伤、脑组织反应严重、并发症多，尤其是高龄、体质差、凝血功能差、RH 阴性的病患。因此，三维视觉可视化定向颅内血肿块清除术受到越来越多的关注，具有操作简单、创伤小、定位准确，一次穿刺成功率高等优点，可减少脑损伤，避开功能性部位[3-4]。一次性定向多靶点清除范围大，提高了血肿块被清除的总量，深部血肿块定位准确，有效避免了穿刺对重要部位的伤害。本组36 例设一靶点20 例，两个靶点16 例穿刺，穿刺针清除血肿块的情况前进或退后0.5 ～3.0cm，术后第2 天血肿块清量达95%有20 例，术后第3 ～5 天血肿块被清除的总量达80%以上16 例。

有研究认为，血肿块被清除的总量估计在85%左右，排空速度应控制在2 ～3mL，既可清除大部分血肿块，降低颅内压，又可避免血肿块压力骤降和出血血管失去支撑。在手术的急性期，血肿块以血块的形式存在，这给穿刺和排空带来了困难。为此，本文采用单靶点多层穿刺法，用人纤溶酶液冲洗，冲击“碎裂”，人纤溶酶药物直接接触溶解，促进血肿块排空，达到清除85%左右的目标[5-6]。人纤溶酶血肿块腔内灌注是解决残余血块排空的有效而安全的措施。人纤溶酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂。已证明是一种安全有效的溶解血肿块的生化剂，对正常组织无不良影响。在急性期血肿块清除术中，当血肿块凝结不能排空时，在血肿块腔内放置引流管。根据残余血肿块总的量每12 小时灌注一次人纤溶酶，2 小时后打开导管引流，以尽快溶解血肿块，方便清除，降低颅内压，减少对周围脑组织的压迫和破坏[7-8]。总之，三维视觉可视化定向颅内血肿块清除术联合人纤溶酶治疗脑内血肿块不仅操作简单、定位准确，而且损伤小，效果显著，值得临床应用。

综上，三维可视化定向颅内血肿块清除术结合尿激酶治疗高血压脑出血效果确切，定位准确，可有效清除血肿块，缩短在医院停留观察的时间。