全民健康信息平台的家庭医生签约服务信息系统设计

赵光炜 李丹蓉

（常州市卫生健康数据管理中心 江苏省常州市 213003）

1 引言

长期以来，基层医疗机构因人才匮乏、设备简陋、服务项目少、诊疗水平参差不齐等问题，使得百姓不信任基层医疗机构的诊疗水平，所以病人及家属大多选择到大医院求诊，目前的医疗病人分布状况呈现出：基层机构门可罗雀，大医院人满为患。社区卫生服务是我国医药卫生体制改革的一项重点工作，广受社会关注[1]。为有效解决百姓看病难看病贵和医疗资源利用率的问题，国家积极推进分级诊疗制度，而推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键。因此，国务院医改办、国家计生委、国家发改委、民政部等七部门于2016年6月6 联合发布《关于推进家庭医生签约服务指导意见》，意见要求：强化签约服务技术支撑，发挥信息化支撑作用。构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流[2]。

2 现状介绍

2017年7月，常州市政府发布了《关于深入开展家庭医生签约服务的实施意见（试行）》，意见指出要突出信息化支持作用。推进县域内医疗卫生、医药和医保系统信息互通共享，完善健康档案管理，实现跨机构业务协同，支持家庭医生签约服务。建立健全分级诊疗信息平台和家庭医生服务支持系统并推进应用，提供居民签约、服务包选择、建档、随访、诊疗服务等功能；开展健康咨询、双向转诊，远程医疗，提供预约诊疗、网上支付、药品配送、健康信息查询等便捷服务；提供服务质量监测、绩效考核等监管手段；方便家庭医生采集、应用居民健康信息，提供健康管理服务[3]。

为推进全市家庭医生签约服务工作，为家庭医生提供信息化工具与抓手，常州市卫健委于2017年组织开发上线家庭医生签约服务信息系统1.0 版本，该版本主要是基于公共卫生系统中增加签约模块。市卫健委还建立了市级全民健康信息平台，平台共采集全市将近600 家公立机构医疗及公卫数据，截止到2019年底平台共采集医疗健康数据约33 亿条。随后根据常州市最新发布的《关于深入开展家庭医生签约服务的实施意见（试行）》要求及签约工作的需要，对签约服务信息系统进一步完善，在钟楼区试点基于市级全民健康信息平台的家庭医生签约服务信息系统，实现跨区域跨机构的信息互联互通，协助家医团队管理签约居民，提高了签约服务效率。

3 建设目的

建设“基于全民健康信息平台的家庭医生签约服务信息系统是以“便捷化、智能化、联动化”为建设目标，通过信息化的管理，协助家庭医生团队对签约居民的动态管理，建立工作任务清单，实现智能化提醒，针对各类人群进行健康管理(健康评估、健康干预、随访、健康教育)，主动给居民提供各类健康管理信息，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。

通过全民健康信息平台实现家庭医生签约服务信息系统与医保系统信息互联互通，使得居民进行家庭医生签约享受实时报销；通过平台实现家医系统与公共卫生系统互通完善公卫建档档案；通过平台的健康档案浏览器实现跨机构的业务协同。基于全民健康信息平台的家庭医生签约服务信息系统开展线上健康咨询、双向转诊，远程医疗，提供预约诊疗、网上支付、药品配送、健康信息查询等便捷服务；提供服务质量监测、绩效考核等监管手段；方便家庭医生采集、应用居民健康信息，提供健康管理服务等特点，为实现各系统的互联互通，数据共享。最终通过基于全民健康信息平台的家庭医生签约服务信息系统实现公卫服务与医疗服务的全方位整合。

4 系统架构

基于全民健康信息平台的家庭医生签约服务信息系统是基于平台搭建的一个家庭医生签约服务子系统，该系统通过全民健康信息平台与医疗信息系统、公卫健康档案、慢病管理、随访、体检系统、检验系统、签约移动端、随访移动端、双向转诊系统等系统实现了系统对接。通过全民健康信息平台的全生命周期健康档案浏览器实现全市范围内的跨机构的历次就诊记录查询。系统整体架构图如图1所示。

5 系统功能模块

签约服务信息系统主要包含签约医生及团队管理功能、签约配置管理、签约管理、履约管理、互动管理、资讯发布、绩效考核、家庭病床管理、服务评价管理、居民建康终端、医保结算、能语音外呼平台功能和基于全民健康信息平台的接口。

家庭医生管理：该模块主要实现家庭医生管理、家庭医生团队管理、家庭医生团队授权。

家庭医生签约团队管理：家庭医生签约服务的实施主体为各社区卫生服务中心家庭（全科）医生服务团队，由全科医生、公共卫生医师、社区护士作为基本组成，有条件的机构还可以将上级机构的专科医生（专家）、健康营养师等纳入到团队管理，为签约居民提供更优质的服务。家庭医生团队管理包括新增、修改、撤销功能，团队可以设立团队角色，每个团队设立一名团队长，作为团队管理的负责人。团队信息内容主要包括团队名称、特点、专业特长等信息，签约居民可通过对外服务平台了解签约团队的信息。

签约配置管理：该模块主要实现服务项目管理、服务包管理、服务条款管理及特色人群管理。

签约协议管理：提供签约协议模板管理功能，可通过word 定义签约协议模板，将模板上传到系统后，在签约过程中可调用模板进行签约协议打印。签约协议打印时，需要自动将签约居民的基本信息、服务项目等签约信息带入模板，直接进行签约协议打印。

签约服务包管理：签约服务包管理包括新增、修改、删除功能，服务包信息包括名称、服务包类型、服务项目、价格等信息。服务包类型包括基础服务包和特色服务包，可定制收费价格、是否免费等。通常基础服务包为免费服务包，签约居民可以免费享有。特色服务包多为针对慢病、老年人等特殊人群定制。服务项目支持与his 系统、公卫系统进行业务绑定，即在维护服务项目时直接对应到his 系统具体的诊疗项目和公卫系统具体的公共卫生业务，在服务项目开展时，通过接口可以自动更新服务包的完成状态，实现自动履约功能。

签约管理：系统首先完善签约居民的健康信息，如果居民已经在公卫系统建立健康档案，可直接调取公卫健康档案信息进行签约，如果居民没有在公卫系统建立健康档案，可在签约系统完善个人信息健康信息，签约同时在公卫系统建立健康档案。签约居民签约时，可选择签约协议、期限、签约团队等信息，并可打印签约协议。签约同时可购买签约服务包，也可签约后再进行购买，服务包的有效期限与签约协议期限相同。签约管理还包括解约、续约管理功能。

履约情况跟踪：系统提供履约情况跟踪功能，可以查看总体签约服务项目的完成比，也可以查看具体签约服务项目的完成情况，可以查看具体项目的服务总次数，已完成次数，剩余次数。对于服务项目已完成内容，可以查看具体明细，包括服务项目执行时间、执行医生等信息。履约情况跟踪功能提供预警功能，可设定预警实现，系统会在预警实现到达时判断服务包执行情况，在预警期没有完成服务包所有项目，系统会进行提醒。

互动管理：该模块主要实现满意度调查、问卷调查、咨询管理、投诉管理、资讯发布等。

绩效考核：该模块主要是根据设定的各类指标，采集相关数据，形成绩效考核报表，供业务部门参考。

家庭病床管理：开发家庭病床功能，是为了对设立家庭病床的居民提供更贴心的护理服务。

消息群发功能：该模块可以使得家庭医生通过此功能，自由编辑健康服务相关的信息，发送至对应的签约居民端。

服务评价管理：该模块可以使居民对家庭医生提供的健康服务做出评价，该评价结果将根据业务主管部门定的考核规则纳入到家庭医生绩效考核当中。

居民健康终端：该模块主要是通过设计方便易用的物联网终端设备，提供给居民使用，按时采集居民健康信息并提供给居民和家庭医生使用。主要的健康终端设备有：数字化血压计、自动血糖仪、体脂仪、心率监控、睡眠监测等等。

医保结算：该功能主要用于有偿包签约时的家庭医生签约审核和医保卡刷卡支付；通过打通与医保的接口，关联特殊人群数据库，实现了即时结算，。

智能语音外呼平台：智能语音外呼平台可以完成人工智能慢病随访、通知、宣教、考核与满意度调查等工作。家庭医生在该平台上设置好方案后，智能语音外呼助手可以批量进行群呼、发短信等，由人工智能系统与居民对话互动，自动进行慢病随访、预约宣教等公卫十二大项服务，并根据对话内容自动生成统计报表，相关分析结果医生一目了然，方便医生针对性管理。

嵌入全生命周期健康档案浏览器：该功能主要是调用平台的健康档案浏览器，实现全市范围内的跨机构的居民健康信息查询，包括就诊病历信息、检验检查信息实现信息的共享。

转诊管理：家庭医生协助签约居民进行转诊服务，家庭医生签约服务平台通过与双向转诊系统对接，在双线转诊系统中为签约居民进行转诊申请，包括对签约居民进行上转服务，以及接受下转的签约居民。家庭医生签约服务平台对这项工作进行记录服务。该功能主要通过调用平台的双向转诊系统，形成基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的有序就医格局；辅助基层医疗机构和医院之间的医疗业务协同，逐步提升家庭医生的公众认可度及服务能力。

签约考核：签约考核提供考核指标管理功能，可以对考核指标进行定义和管理，在业务专题对考核指标进行综合展示。并通过图表、报表等方式统计家庭医生团队的服务工作量情况，包括服务人次、签约数量等。

6 结论

2019年4月国家卫健委公布了《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》，《通知》中对于信息化进行了明确要求，其中提到：各地要结合区域卫生健康信息平台建设，加快签约服务信息系统建设和应用，运用互联网、手机APP 等，为签约居民提供在线签约、健康咨询、预约就诊、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。通过短信、微信等渠道，每季度至少为签约居民推送1条个性化健康教育信息，增加签约居民的感受度。推动二级以上医疗机构与基层医疗卫生机构之间的信息整合，推进医联（共）体内签约居民健康数据共建共享。推进利用信息化手段采集家庭医生团队的签约数量、服务质量、签约居民满意度等信息，作为对家庭医生团队进行考核评价的主要依据，逐步实现签约服务管理信息化，提高工作效率[4]。这意味着，依托全民健康信息平台建设家庭医生签约服务信息系统大有可为。