医疗保险基金总额预算管理探析——以山西省JZ市医疗保险为例

彭振涛

（晋中市医疗保障事务服务中心，山西 晋中 030600）

伴随2018年新一轮国务院机构改革，国家赋予医保更大的权力，对于扭转“医生点菜，医保买单”的局面，提供了体制保证。作为医保最重要、最综合的支付和管理手段——总额预算管理也面临难得的发展机遇。因此，有必要深入研究其存在的问题和破解之法，探索其发展方向。

一、目前医保基金总额预算管理的发展方向

医疗保险基金（以下简称“医保基金”）总额预算管理的思路是在总结先行地区经验的基础上，由卫生部、人社部于2012年正式提出的，其目标是建立良好、规范的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升医疗保障效果，保障群众医疗水平，发挥医保对公立医院改革的促进作用。经过多年探索，我国相关制度不断发展完善，出现了总额预算管理下的分值法、点数法。但也存在部分否定意见，认为依靠DRGs等先进医疗费用控制方法，可以有效避免总额预算管理下，基金分配不合理、基金利用效率不高等问题。

目前，国内主要有三种观点：一是坚持总额预算，如南京市、太原市等；另一种是改良总额预算，如深圳罗湖、南昌市等地采用的分值法、点数法；还有一种是总额预算落后论，认为应该采用DRGs等先进方法替代。持质疑观点的，认为总额预算管理覆盖范围有限，不能有效涵盖全部医保基金，且对医疗行为缺乏精确管理，反而产生很多医疗服务问题，导致患者权益受损，应使用更加系统、成熟、准确的方法来管控基金，另外现有的奖惩办法多数无法真正落地，影响医院和医生的积极性；而支持者则强调该办法对医保人员管理医疗费用具有适用性，至于医疗机构的管理效率应由其自身调节，但也强调要利用细化考核等办法解决总额预算管理存在的弊端。

现有条件下，医疗管理信息化、标准化程度还不成熟，总额预算作为平衡基金收支的重要手段，仍是最基础、最实际的医保支付方式。在总额预算管理的复合付费制度下，科学预算、有效执行，并综合运用医药价格谈判、监督考核等机制，是成功的关键。因此要完善相关制度，促进总额预算与业务经办、定点医疗机构管理深度融合，使各方目标趋向一致，实现综合效率效益最大化。

二、JZ市医保基金总额预算管理的现状及问题分析

JZ市总额预算管理工作自2017年正式启动，目前仍处于起步阶段，管理粗放，主抓控费，对基金的效益性和社会性关注不够，对内，还不能充分提高对医保基金的有效控制和使用，对外，还不能很好的实现“三医”联动，出现了医疗机构逆向选择、医疗服务水平下降、总额预算效率不高、患者医疗负担加重、基金结算不畅、优质医护人才流失、工作积极性受挫等一系列问题，究其原因主要有：

（一）管理理念落后、管理目标单一

管理者对总额预算管理不重视，重业务轻财务、重决算轻预算、重医保基金结余轻医疗机构增效，使其对“三医”的计划性、引导性作用未得到充分发挥。主要表现为：一是管理目标单一，总额预算管理作为综合性基金管理手段，其目标有控制基金支出过快增长、防范重大风险、提高基金使用效率、提升医疗保障效果、保障群众医疗水平等，但在实践中，过分强调扭转基金赤字这一目标，忽略了其他目标，是产生上述问题的主要原因；二是对总额预算管理的综合性重视不够，仅将其当作一种支付方式，限定在业务管理范畴，未与财务预算有效结合，未与定点医疗机构预算和服务有效结合，未与县级医保经办机构管理责任有效结合，出现了基金支出失衡的问题；三是部分医院管理者缺乏正确认识，在预算金额受限下，消极应对，维持或缩减原有技术与服务，创新思想减退。

（二）管理范围有限、管理结构单一

实践中，无论财务或业务角度，均未充分发挥总额预算的综合管理作用，管理范围有限且管理手段单一成为制约其发展的最大瓶颈。总额预算作为一项财务制度安排，实践中仅被限定在业务管理范畴，且应用范围仅限在统筹区内定点医院的住院结算医疗费用，如：2020年JZ市职工基本医疗保险总额预算支出为10.82亿元，仅占当年基金支出预算总额的51.67%。异地住院、慢性病门诊、普通门诊等医疗费用均未纳入管理范围。另外管理对象单一，总额预算的对象主要针对定点医院，未将县级经办机构、医联体、医护人员及其医疗服务纳入考核范围。

（三）管理制度不完善、管理方法单一

1．预算制定方面：一是基金预算收入的编制仍以历史数据为依据，相关总额预算金额主要停留在业务层面，与参保职工实际收入脱节，未建立缴费收入评估和历史清欠机制；二是医保对各医院实际医疗成本不掌握，造成总额预算支出的制定与医院实际医疗成本脱节；三是存在考核指标简单化，引导作用不强，医疗机构规避方法简单等问题，如：2017年考核指标仅有5个。

2．预算执行方面：总额预算执行的原则性和灵活性不足，还存在约束力差的问题，如：预算结算不及时，有时甚至拖延一年以上，因此账面不能及时反映基金真实情况。年终结算时，医保常因医院对预算分配金额、考核结果有异议，导致结算金额难以协商一致。另外，由于激励和约束机制不完善，尤其对“结余留用、超支分担”没有与之对应的保障机制，造成预算执行不全面。

三、JZ市医保基金总额预算管理的解决办法

（一）树立正确的总额预算管理理念

总额预算管理是医保基金全面预算管理的主要内容，是医保支付方式中最具综合性的关键手段，也是打通“三医联动”的主要抓手，各级医保行政部门、经办机构、医疗机构都要树立正确的管理理念，全面认识总额预算管理目标，改变唯基金赤字控制的观点，在促进医保基金合理运行、防范重大风险、提高基金使用效率、提升医疗服务水平、提高参保群众满意度等方面综合发力。同时运用医疗机构协商谈判、医保协议管理、药品价格谈判等手段，发挥总额预算管理综合协调作用。

（二）有效扩大总额预算管理范围

逐步将门诊统筹、异地就医、大额慢性病门诊、普通门诊等支出纳入总额预算管理。在信息系统支撑下，将定点医疗机构所有医疗费用均纳入管理范畴，实现医保总额预算与医疗机构部门预算的有效对接。建立多层次的管理体系，除医疗机构外，还应将县域、医联体，纳入总额预算管理，充分发挥三类责任主体在费用控制中的独特作用。

（三）科学制定总额预算方案

1．科学预算基金收入，合理确定总额预算

实现医保基金征缴与税收征管的有效对接，掌握单位用工及薪酬情况，结合经济发展趋势，科学编制基金收入预算。引入精算技术，合理估计欠费及风险金提取规模，并研判基金收入与社会合理负担水平，避免通过片面提高缴费比例向参保单位和个人转嫁管理风险。按照待遇结构和历史支出，合理确定预算总额及分项预算额度。系统掌握医疗服务成本，逐步建立起基于医疗服务成本核算的总额预付标准。

2．细化总额分解方案，与医保管理相结合

总额分解方案应按照医保待遇类别，针对不同类型责任主体，进行细化分解。针对各级经办机构、医联体、医疗机构等不同控费责任主体，按照管理目标进行分解，并做到既独立又衔接，满足对不同责任主体的考核需要。作为管理重点，总额预算管理要与公立医院部门预算结合起来；强化医联体的主体地位，充分发挥其在调整医疗服务结构、控制医疗费用、提高医疗服务质量的作用。

3．科学设置考核指标，树立正确管理导向

按照总额预算管理目标，针对医保基金和医疗机构的实际，科学设置考核指标，并严格落实各项考核措施。一是将医疗机构成本管理水平纳入考核体系；二是将住院死亡率、院内感染率、II级伤口甲级愈合率等服务质量指标纳入考核；三是将转院率、基层卫生机构服务占比、患者满意度、患者实际医疗费用发生额（含院前费用、院内外购药费等）、实际报销比例等事关百姓切身利益的指标纳入考核；四是将一线医护人员学历、培训、薪酬等体现个人能力和价值的指标纳入考核。建立考核指标和措施适时调整机制，引入医疗机构集中谈判机制，保证考核的弹性和有效性。

（四）严格落实总额预算，加强预算执行监管

医保财务部门要严格落实总额预算结算办法，保证基金按规定支付，满足医疗机构的运营需求，同时还应建立应急保障机制，保证特殊情况下，基金对医疗机构和医疗行为的保障弹性和力度，降低系统风险。加强对医疗机构的监管，将结果运用到总额预算管理当中。

加强对市县两级医保经办主体、医疗服务主体的预算执行考核，在此基础上，严格落实“结余留用、合理超支分担”的奖励机制，从财务层面细化奖惩资金的来源和用途及使用期限，从而鼓励医疗机构参与积极性。预算超支或结余的，要进行定量分析和定性分析，作为奖惩依据。考核结果还应列为公立医疗机构绩效考核的主要内容。同时，加强私立医疗机构总额预付资金的管理，建立风险防控机制，掌握运营情况，防范运营风险对预付资金造成的损失。建立留用额度限制机制，奖励金额较大的，要加强审核监督，防止出现因制度缺陷形成的不良结余和奖励。

总之，充分发挥医保基金总额预算管理的综合性作用，科学编制总额预算、严格预算执行，统筹各类管理手段和资源，形成控制合力，努力实现医保基金高效运行、医疗资源良性发展、医药资源合理配置。