DRGs新付费方式下 对公立医院财务管理的探索

周剑宏

（江苏省靖江市中医院，江苏 泰州 214500）

一、引言

医疗保险制度改革的中心环节是医保付费方式的变革，这也是我国当前新医改“组合拳”中重要内容之一。医保付费方式从最初的按服务项目付费逐步转向总额预付制和单病种结算相结合，最终实行疾病诊断分组（DRGs）付费这一国际公认的先进支付方式。DRGs的实质是将医疗费的控制主体放在了医院一方。虽然将医疗费用管理责任转嫁到各公立医院身上，有助于医疗费用的增速和医保机构自身的管理风险的管控，但同时也使公立医院的财务风险加大，增加了公立医院的管理压力。当前，各公立医院财务管理方面需要应对的问题是合理有效地对医疗费用实施严格监控，防范风险，在医保转型新形势下使公立医院在激烈的医疗市场竞争中占据有利地位，更好地为患者服务。

DRGs即疾病诊断相关分组法，属于按病种打包付费的一种方式，它的核心思想有三：一是方便管理，每一组的病例在某一方面都具有相同的特征；二是以诊断为基础，再综合考虑病人的年龄、手术、并发症以及合并症等情况；三是付费标准化，将医院对病人的诊疗所发生的费用进行标准化制定。从而使复杂与随机的医疗实现规范化和标准化支付。与以往的付费方式相比，DRGs的优点还是非常明显的：第一，有利于避免医疗费用的畸形增长，遏制过度医疗的不良风气。第二，有利于促进医疗资源合理分配，促进医疗优质资源的高质量发展。第三，有利于提高医院管理水平，提升医院综合竞争力。第四，有利于降低患者的自负比例，减轻病人负担，和谐医患关系。

二、DRGs 付费方式下公立医院医疗财务管理实施路径

（一）厘清医院运行思路，科学制定财务管理制度模式

当前，新医改方案在稳步推进，国家在民生尤其是医疗方面加大投入力度。医疗机构应顺势而为，厘清医院运行思路。在DRGs 付费方式下医院大幅盈利已不可能，医院的发展只能依靠政府的投入、医院的运行绝大部分市场来自医保。医院资本性支出需求政府将给予保障，而经常性支出需求医院需自行解决；建立新项目要多方争取财政的专项补助；医院日常运行成本在医保获得充足的补偿。医院在医疗资源供需关系调整方面压力加大，医疗保险制度以收定支的硬性预算约束尤剧。与其退让躲避，不如变革对接。医院只有适应新医改方案，主动对接医保经办机构，并与其建立良性的合作伙伴关系，医院才能在变革中找到新的出路，求得新的发展。医保支付方式的变革必将影响到医疗机构自身的发展模式，如何实现由资本扩张、规模扩大发展模式向医院的高质量发展模式转变，不仅需要提升医院的财务管理水准，还需要加大医疗科研的投入，提高研发水平，加强学科建设的力度。

（二）增强全面预算管理的作用和约束力

DRGs付费方式对医院的全面预算管理提出了更高的要求，医院的预算收入的计算方法只能采用零基法，根据每个病组在医院历史数据中的数量乘以病组标准得出收入最高预算总额，零基预算法将耗费大量的人力、财力和时间。预算收入是医院成本的天花板，成本支出超过预算收入就意味着亏损。医院应精准掌握成本控制的着力点，加强临床科室预算管理，将科室的药品、耗材支出纳入科室预算，制定相应的预算考核措施。定期了解预算执行情况，分析形成差异的原因，考核预算结果，激发科室参与医院全面预算管理的热情，增强科室成本控制的主动性。

（三）合理确定医院的病组费用标准

基于医保机构设定的相关病种的医疗费用定额标准，公立医院只有将医疗服务成本降低在标准以下，公立医院才会有结余。而且成本越低，结余就越大，公立医院营利就越多，对公立医院的发展就越有利。因此，公立医院应实施临床路径下的病种成本核算，合理确定医院的病组费用标准。医院应该成立DRGs付费方式改革领导小组，下设办公室，医院主要领导任改革小组组长，组织协调各方面工作，办公室负责具体工作的落实。根据临床路径确定DRGs分组的标准和依据，制定出运行的流程图以及结算方式。病种分组后，根据医院的历史数据测算出每个病组平均费用的权重，再根据医保基金对医院的预算总额和当地的费率水平，计算出每个病组的付费标准。并在此基础上进行调整，适当提高疑难病组权重，降低简单病组权重，最终形成适用于医院的病组费用标准。

（四）加强医用耗材使用的管控

随着医疗技术的迅猛发展，医用耗材特别是高值耗材在医疗费用中所占的的比重越来越大，加之利益的驱动和过度的医疗，导致材料费用增长速度远高于医疗费用增长速度，节约和降低医用耗材也就意味着成本的快速降低，为公立医院的营利增加了可能性。医院应加强对采购环节的监管，通过招标的方式或者采购听证会的方式让公立医院在选择使用医用耗材时要对其品种、品牌、质量、价格等信息有一个充分地认识和了解，经过充分评估和论证环节，使性价比较高的医用耗材进入公立医院使用领域。同时，要建立严格的医用耗材准入的审批制度，把公开招标、采购听证与严格的审批制度有机结合起来，防止弄虚作假，以次充好，价格虚高等问题的发生。严格的审核制度应当包括医院方的审核以及相关科室的审核。临床科室对不同品牌医疗耗材拿出审核意见后，耗材采供科还要去了解该耗材供应商有没有较高的资质和信誉，在同级医院近期的使用情况如使用量是否有异常变化，供应商有没有做临床，医务人员评价如何等等，审核通过获得一致性评价后再上交医院主管领导审批。在使用环节要加强监管，有些医用耗材在消毒达标情况下可以重复使用的，要多次使用，充分体现其使用价值。

（五）及时处置监管违规信息，尽量减少拒付发生

目前，医保机构开发出了医保信息实时监控系统，对医院实时上传的门诊处方、住院医嘱进行监管，凡涉及违规收费、与疾病诊断无关检查、不合理用药和治疗，发出警示提醒并要求医院做出合理解释，如医院回复不能让医保机构满意，这些费用将被拒付。医院应高度重视此项工作，医务、护理、物价、医保、考核、财务等科室要多科合作，对监管到的不良信息，共同分析，如实属临床需求要给予专业的答复，据理力争，取得医保机构的认可；如确属违规行为，要查找违规发生的原因，制定相关的制度来进行控制，对违规的科室和个人做出考核和处罚，同时加强全院医务人员的学习，杜绝类似问题不再发生。

（六）合理应对医保飞行检查，维护医院合法利益

医保机构的飞行检查，对医院的管理提出了更高的要求。一部分医院认为是合规合法的收费在医保机构数据比对面前就会认为是违规，可能会面临处罚。如医疗服务项目价格手册规定超声检查可以收取医用消毒超声耦合剂，但每个病人的用量是不确定的，有多有少，检查医生本着节约的原则，一支可能多用。再如有些急诊病人，摄片后直接去医生电脑察看影像报告，而不去自助机进行胶片打印。就样就会导致这些科室的材料收入大于材料领用而产生所谓的“溢库”。对于前者节约了宝贵资源，无论是医院还是社会都应该是作为鼓励的行为而不是处罚，对于后者的不确定性，应该定性为医院的其他收入，处罚缺乏依据。医院应该与医保机构进行沟通，避免公式化检查，维护医院合法利益。

（七）挖掘信息系统潜力，动态掌握医保病人相关数据

医保机构为了考核医院医保政策执行情况和运行质态，对医院制定了一系列指标进行考核，每一项指标未达标就按照年初制定的标准进行处罚，从医保结算资金内进行扣减，医院的医保结算收入打折成了常态化。如何动态掌握医保相关指标数据，实现医保结算收入不打折？医院信息科应在his系统的基础上开发出医保信息查询系统，对各临床科室的抗生素药物、抗肿瘤药物、辅助用药、高值耗材等使用情况进行实时统计和监控，使科室动态掌握药占比、耗材比等成本性指标；能够使临床科室知晓本科室以及全院医保结算总额和医保病人数，做到人均费用、日均费用、自费比例等质量性指标不超标，将调控工作提前进行，努力实现医保结算收入百分百入账。

（八）科学控制结算差额，及时确认坏账损失，加快沉淀资金的收回

由于医院是按照国家规定的医疗服务项目确认应收医疗款，而医疗保险机构则依据单病种、DRGs等付费方式与医院进行实际结算，由此会产生差额。理论上讲医院医保费用控制得当，结算差额应为负数，这才能体现超支不补节约归己的调控理念。但任何一个政策都有他的两面性，DRGs付费虽然有着良好的制定初衷，但在具体实施中，容易出现推诿拒收重症病人、限制高新技术使用等弊端，不利于医院的长远发展。因此结算差额的控制应科学制定，以医院能够自行消化为度。对于医保部门在相关检查中发现因重复收费、超定价收费、医嘱记录不全等管理不善原因而拒绝支付的款项，应该及时确认为坏账损失冲减坏账准备金或者确认为当期费用。财务部门还应经常了解医保欠款情况，与医保机构沟通了解欠款的种类和原因，并及时催收，使发生在医疗保险机构的应收账款能够及时收回，降低医院的财务成本。

三、结束语

总之，医院是医疗保险的主要实施主体，医院和医保是一对矛盾统一体，既互相制约又互相依赖，DRGs医保支付方式的优化变革，倒逼医院必须实行精细化管理，以丰富的管理手段、有效的管理措施、强大的信息支持和科学的评估策略来适应日益精准的医保管理。医院的财务管理要准确把握医保管理的着眼点，充分利用其丰富多样的评估和预测方法来降低医疗服务成本、调整医院收入结构、提高资源利用效率、控制医保拒付风险，为医院的科学决策提供强有力的财务依据。