DRGs付费方式对公立医院运营管理的影响与对策研究

文/翟 婷

一、DRGs付费方式的推行背景

目前我国医疗卫生体制改革进入深水区，医保支付方式的改革成为医疗卫生体制改革的重要内容。随着我国的老龄化加剧，医保资金支出压力大；原有的医保支付方式下医疗行为存在一定的医疗资源浪费。在此背景下，我国DRGs付费方式改革有加速推进的趋势。

在DRGs付费方式下，医保机构按照病例所划分的诊断相关组的付费标准进行支付，其与病人在院的实际医疗项目费用支出并无关系。这就对公立医院传统理念下的医疗运营、财务管理等方面都产生了重大影响。因此，分析DRGs支付方式对公立医院运营管理的压力，有助于公立医院积极应对DRGs支付方式改革。

二、DRGs付费方式的内涵概念

DRGs，即疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups），是用于评价医疗服务质量效率以及进行医保付费管理的一个重要工具。DRGs实质上是对病例进行分类组合管理的方案，它依据患者的疾病诊断、年龄、性别、合并症、并发症、治疗经过、资源消耗等因素将患者划分至不同的疾病诊断相关组。

DRGs付费方式下，医保机构对不同的疾病诊断相关组分别制定支付标准，并根据病例所在的疾病诊断相关组的支付标准补偿医疗机构。在DRGs付费方式下，医疗机构取得的补偿收入与给患者提供医疗服务实际支出的费用不相关，主要表现为结余留用，超支不补。

三、DRGs支付方式改革对公立医院运营管理的影响

（一）公立医院运营风险增加

不同的医保支付方式和结算模式对公立医院财务风险有着显著不同的影响。按服务项目付费的后付制，按照医院实际发生的医疗费用进行结付，这种情况下，医院提供医疗服务发生的费用支出都能得到补偿，医院承担的风险很小。但是，以DRGs疾病诊断分组为基础的预付制模式下，原由医保部门承担的部分风险转移到医院方，医院提供医疗服务发生的费用支出能否全部得到补偿存在不确定性，其资金回收存在风险，从而使公立医院运营风险增加。

（二）倒逼公立医院主动降低成本

在DRGs付费方式下，医保部门按照既定的DRGs支付标准对医院进行结付，年度结付总额按照∑DRGs定额支付标准×某医院某DRG的病例数的公式计算。此时医院遵循“结余留用，超支不补”的原则，当医院实际发生的医疗费用总额大于结付总额时，超支费用由医院消化承担；当医院实际发生的医疗费用总额小于结付总额时，结余部分留归医院所有。医院为了增加盈利有足够的内在动力降低医疗费用支出，从而减少医疗资源浪费，主动控费。

（三）收入管理

DRGs支付方式下，医院需要转变收入观念。在DRGs-PPS模式下，传统观念的药品收入、卫生材料收入、检查收入都转变为医疗成本。药品、卫生材料、检查收入越高，DRGs成本越高，当这些费用高于医保DRGs支付标准时，超额部分医院得不到补偿要自己承担。反之，严格控制医院的DRGs成本，当医院实际的DRGs成本低于医保DRGs支付标准时，医院的医疗费用得到补偿，此时医院才能取得真正的收入。

（四）运营管理

DRGs支付方式改革要求公立医院的经营管理要向质量效益型转变，要实行精细化管理，由扩张规模转向深化内涵建设，注重从医院自身条件和行为寻找提升改进空间，密切财务与业务的融合。公立医院在运营管理中需要将DRGs作为医院精细化的管理工具，重视推广临床路径的应用，制定规范的临床路径系统，注重诊疗质量，主动控制医疗费用，增收节支，谋求医院发展。此外，DRGs支付方式的改革对公立医院成本管理、全面预算管理、绩效评价也产生了重要的影响。

四、公立医院运营对DRGs支付方式改革的应对措施

（一）建立基于DRGs的内部运营环境

基于DRGs的内部运营环境是公立医院应对DRGs支付方式改革措施的土壤，是系列应对措施的重要基础，其主要从以下主要方面入手：

第一，领导者要转变管理思维，医院发展要由规模转向内涵建设，由扩大医院规模谋发展转向精细化管理，提高质量，从自身内部实现价值管理、精细化管理。

第二，建立基于DRGs的组织架构和工作机制，是应对DRGs支付方式改革的保障。DRGs支付方式下，医院要先设立DRGs管理办公室，办公室由医疗、护理、病案、医保、财务、信息等部门人员组成，负责医院DRGs支付方式的系列改革措施推广。要结合临床路径管理，在原有科室设置的基础上细化设置DRG病组，实行DRG病组管理，实现公立医院管理的颗粒度更加精细化。DRG病组是成本管理、预算管理、绩效考核管理的基本单位。

第三，全员学习。医院的各个部门、各个层级管理人员及全体员工都要积极学习DRGs支付方式相关知识，清晰梳理DRGs的原理和对各部门现有工作的影响，结合临床路径管理，明确以后的工作重点。

第四，加强基于DRGs的信息化建设。目前公立医院存在多个信息系统，其不利于信息的及时整合运用分析，对此应该建成统一高效的信息系统，收集DRGs相关数据，实现业务流、数据流对此，信息流合流，从而为实施DRGs提供准确完整多维的基础数据。

（二）建立基于DRGs的成本管理体系

建立基于DRGs的成本管理体系，加快DRGs成本核算，保证成本核算数据的准确性。准确的核算数据是进行成本分析、成本控制的前提。在DRGs的成本管理的基础上，要结合价值链思想、作业成本管理等先进管理方法，优化医院的医疗价值链，优化作业管理，控制非增值作业，增加医院价值。

（三）收入管理

DRGs支付方式下，医院传统的医疗收入不再是真正的收入，其只有得到补偿，才能成为真正收入。对此医院不能仅一味追求增收，要将重点由收入转为收益，也就是转到成本管控上来。药品耗材检查收入越高，DRGs病种成本就越高，对此应该调整收入结构，重视技术性劳务收入的比重，严格控制药品收入、卫生材料收入、检查收入。

（四）建立基于DRGs的预算管理制度

结合临床路径管理，在科室的基础上细化DRG病组，实行DRG病组管理，以DRG病组作为预算的具体编制单位、执行单位，预算分析和预算考核单位。编制预算时，要以以往数据为基础编制临床计划，并编制与临床计划相匹配的财务预算。编制收入预算时要考虑不同支付方式收入的占比结构，根据不同支付方式下的收入预测编制。以DRGs的预算为基准实行精细化管理，优化资源分配，结合临床DRG病组预算分配医疗药品、耗材等资源，并以DRG病组为单位进行预算执行的监督跟踪、控制、分析、考核，从成本、质量、疗效、住院日进行多维度考核评价。

（五）构建适应DRGs的绩效考核体系

基于DRGs的支付方式和成本核算，把医院提供诊疗服务的收入和费用统一起来，有利于以DRG病组为单位进行医疗产出和耗费的对比，从而使科室、医生、DRG病组之间的横向比较成为可能。DRGs支付方式下，公立医院要顺应新要求构建新的绩效考核评价体系：第一，改变原有的绩效分配模式，绩效评价由多劳多得向多劳多得与优劳优得并重。绩效分配要在兼顾内部公平和医院管理目标的前提下，结合各DRG病组的医疗质量、DRGs成本管理等的执行情况；第二，完善绩效考核指标体系，构建工作量基础上加DRGs综合评价的评价体系。将医疗质量、DRGs成本、组数、权重、CMI、效率、医疗安全等指标纳入指标评价体系。通过设计合理科学的绩效考核指标体系，有效引导医务人员的诊疗行为;第三，成本控制情况与科室、个人绩效挂钩，重视对DRG病组成本的考核，DRG病组成本控制好的科室要予以奖励，引导医务人员减少过度医疗，控制不合理用药。同时，开展科室之间、DRG病组之间、各个医生之间的横向比较，多维度进行考核，以形成良性竞争，不断提高医院竞争能力。