大数据分析在医院医保管理中的应用

文/徐付敏

（六安市中医院出入院管理科 安徽省六安市 237000）

1 大数据的基本概述

1.1 大数据的概念介绍

大数据主要指的就是具有一定的采集存储、整理分析能力的一类数据，相较于传统数据库来说具有更加高效化、多元化的特点。大数据的应用和发展必然将会给人们的生产、生活以及思维方式带来巨大的变化，这其中就包括在医疗方面会受到的影响。就目前来看，我国已有的在医疗方面的大数据基本都是来源于社交软件、临床数据、制药公司等。

1.2 大数据的发展历程

随着医疗数据的日益增多，传统的信息数据管理方式已经不再适用于医院的日常工作。基于此类情况，早在二零零八年，就有相关研究指出，需要采用新型的处理方法来对已有的数据进行处理。在二零一二年，有关专家学者曾指出，大数据的出现，将会对人们的日常工作及生活带来翻天覆地的改变。随着时间的不断推进。大数据在我国已经得到了大面积的推广，其在医疗管理工作中的优势也逐渐得到了突显。

1.3 大数据的主要应用价值

大数据在已有大量数据的基础上，通过对关键词进行分析，从而向用户带来对应的可靠数据，并进一步为用户们的决策提供一定的参考依据。因此，综合来看，大数据的海量数据可以看作是其主要应用优势，即通过利用大数据，能够更加高效地对相关数据进行分析，从而实现对整个工作流程的优化。对于现今的医保管理工作来说，大数据应用给其带来的影响主要包括以下几点：

（1）改变服务流程，在大数据时代的大背景下，医保管理工作的服务流程也会受到一定的影响，且工作效率及管理过程的透明度都会得到一定的提升。患者信息在通过医保网络系统处理后，经客服核实及审批后将按照流程进一步传递给相关部门，这样一来，用户的需求就能够得到更好的满足。

（2）改变服务方式，信息技术的不断发展为医保管理工作提供了多样化的服务方式，通过利用互联网技术，能够使医患间通过网络平台更加便捷地进行沟通，从而有效加强医保服务的针对性及精准性。

（3）改变人才培养方向，随着大数据在各大医院的推广和应用，医院在医保管理方面的人才需求必然会出现相应的转变，即工作人员不仅需要具有医疗服务能力，同时还应做到对信息系统的熟练操作，从而确保在大数据应用下的医保管理工作能够持续高效地进行下去。

2 大数据分析在医院医保管理工作中的应用现状

2.1 医院医保管理工作的基本现状

近年来，我国在医疗领域得到了迅速的发展，相应的医保管理制度也得到了明显的改善。随着信息化的不断推进，在大数据技术的应用过程中，国内各大医院的医保管理工作也得到了不同程度的细化。由此可见，想要真正推动现代医疗事业全面稳定的发展，医院管理者应不断加强对云计算、大数据等现代信息技术的引用，同时还应对院内的机械设备及时进行更新，从而为医保管理工作的顺利开展做好准备。然而就目前来看，国内大部分医院的技术人员比较紧缺，且在医疗器械的配备上相对也比较落后。由于医院端口的开发存在一定的限制，部分信息技术的作用无法得到充分的发挥，这就给大数据技术在医院工作中的应用带来了一定的挑战。此外，很多医院的管理人员对医保管理工作的重视程度较低，他们所关注的重点往往在机械设备及医疗技术的优化方面，这就会导致医保管理人员的工作积极性逐渐被降低，从而给大数据医保管理工作的进行产生一定的阻碍。

2.2 大数据环境下医院医保管理工作的实际需求

在医院医保管理应用大数据技术的过程中，想要切实保护医患双方各自的权益，降低医患纠纷的发生概率，就需要院方做到对患者信息的精细化管理。具体来说，就是通过利用先进的信息技术，构建出一个更加科学可靠的医疗信息管理平台，从而有效提高患者信息管理工作的质量及速率。与此同时，医院还应依据自身的实际发展状况来确定相应的服务目标，在严格按照医保要求标准进行操作的基础上，加强对医保管理工作的思维转换，为患者提供更加个性化的服务。

3 大数据技术在医院医保管理工作中的应用

3.1 在宏观层面的应用表现

具有关数据表明，我国大部分地区的参保率目前都已经达到了饱和，在一些规模较大的医院中，就诊人员中存在很多异地参保者，因此，在医院的患者人群中，医保患者的比重逐渐在增多。此类情况的出现，会导致医院的收入来源呈现下降趋势，并不利于医院的长期发展。与此同时，对于医院来说，不仅需要对不同地区医保患者的问题进行妥善处理，同时还需要综合考虑到医保费用控制等方面的问题。在这种情况下，传统的人工管理方式已经不再适用，而大数据技术的出现和应用，则恰恰能对医保管理效率的提升起到很大的促进作用，为医保管理工作的开展提供有力的保障。也正因如此，医院管理人员更应不断加强大数据分析在医院医保管理工作中的应用。

3.2 在微观及中观层面的应用表现

从微观角度来看，大数据分析技术的应用不仅能够帮助医院医保管理人员对离散数据进行准确的查询，同时还能为医院工作提供相应的指标数据、排名信息等一系列数据信息，从而为医院管理人员的决策工作提供一定的数据参考。然而从中观的层面分析来看，对于不同级别的医院来说，合理利用大数据分析技术，能够为每个经办中心的支付情况进行综合的管理。与此同时，根据已有的排名公示，工作人员可以对各个定点医疗机构的管理情况进行实时监管。这样一来，就可以通过大数据分析来为部分医疗机构的监管工作及支付方式的转换工作提供可靠的支持。

3.3 在医保管理中的具体应用

依照我国针对医院综合管理已出台的相关要求及准则，想要实现对医院海量数据的系统化整理及分析，需要院方将各类数据通过信息系统进行整合分类，并进一步形成不同的管理体系。通过大数据分析，可以按照不同的需求将各个程序与系统进行衔接从而帮助管理人员对历史数据更加客观全面地进行分析。就系统整体的框架来看，可以通过某一特定的数据处理技术来对不同的数据源系统进行处理，在历经多种变化方式后所形成的数据能够为系统的决策提供可靠的判断依据。对于医院医保系统的流程设计，则可以将急诊站、住院赵作为相应的接口，按照最新的医保政策来对工作内容进行调整。此外，还可以要求临床医生按照系统已有的规则来为患者提供检查、处方等各方面的医疗服务。在医院内应用大数据分析，还能对各部门的工作情况进行综合性的评价，从而为医院不同阶段的工作总结提供参考依据。对于一些系统评分较低的科室，医院管理人员可以对其进行适当的批评和工作调整，而对于工作表现相对比较积极的工作人员，管理人员则应给予其一定的鼓励和支持，从而为医院工作的高效开展提供一定的动力。

4 大数据分析在医院医保管理中的应用效果

4.1 显著提高了医保管理工作的整体效率

通过在医院建立电子病历系统以及临床医嘱，能够促进医保政策的施行更加趋于合理化。医保管理人员可以根据数据库中已存的资料内容，来对医嘱内容进行科学的修正处理。举例来说，在医保管理工作中，管理人员可以采用设置弹窗的方式，对医护人员的用药规则进行辅助提醒，从而确保医生能够更加准确地掌握药物的适用范围及用量等内容，从而做到真正的对症下药。与此同时，通过利用临床医嘱系统，还能够帮助病患及时了解自身的诊治状态，并且可以通过该系统的数据向患者直接展示需要其自费或金额较高的项目内容，并起到自动提醒的功能，帮助患者在第一时间掌握自己在院内的各方面情况，从而大大缩短了临床医嘱过程所需耗费的时间，同时也大大降低了医患纠纷的发生概率。除此之外，院方在启用数据信息系统后，还能提前设置好医保线上复核查询的页面，从而在患者就医的过程，就不必再次重复进行复杂的检测工作，直接通过系统查询就可迅速找到医保患者的历史处方记录，从而有效缩短了以往人工管理所需要的操作过程及操作时间。总的来看，大数据分析在医院医保管理工作中的应用，有效实现了患者看病吃药环节的网上监控，大大提高了医院日常医保管理工作的整体效率。

4.2 为管理部门的决策提供可靠的参考依据

通过在医院医保管理过程中应用大数据分析技术，能够实现对医保相关数据的记录、存储和分析，从而为管理人员的决策工作提供参考。通过利用大数据技术，可以对统计报表、预警系统等多个模块进行集成，从而做到对医保管理的实时监控。其中报表系统的应用可以帮助管理人员对医保费用以及缴费内容进行跟踪、分析、统计及结算；预警系统的应用也可以帮助管理人员更加全面地对医疗过程中的各种情况例如住院费用、诊断问题等内容进行掌控，并根据实际的情况及时采取有效的解决措施。除此之外，大数据分析技术的应用，还能为我们提供更加科学可靠的数字化管理方案。通过在医保管理过程进行指标管理、总额预算等工作，就可以在预定的时间内统计运行指标，从而更加全面地对医院医保的结算情况进行准确的核算及评估。

5 医院医保管理系统的初步设计

5.1 管理系统构架的初步设计

系统构架的设计应以医院的实际管理情况为基础，结合医院医保管理工作中的基本要求，建立起相对完整的医保管理体系。首先，该体系的内容应起码包括医保的审核、额度管理、医保办管理以及数据库管理等内容；其次，医院的决策支持系统还应具备对其他各系统的数据整合能力，并根据专业的不同对其进行区分，从而完成对数据的管理；此外，还应按照医院业务的实际数据来取得相应的自主配置，对历史数据进行全方位的分析，确保系统能够与不同的应用系统及程序实现衔接。

5.2 管理系统功能及流程的初步设计

在医保管理系统的设计阶段，应做好与医院住院医生站及急诊医生站的衔接工作，从而帮助临床医生对医保使用情况进行实时的掌握，并根据相应的指标来对其进行调整。医保办应做好医院年度总控费用的系统维护工作，并根据每个科室的具体使用情况来进行分解。与此同时，在临床诊断过程中，医生应根据系统的智能规则提醒来给患者进行检查、开处方等工作，对于项目中存在的不足，医生应及时根据提醒进行更正。除此之外，每个月的医保指标使用可以通过医生站来查看，管理人员应及时对系统进行更新调整，对不符合标准的项目开启预警提醒。医保管理系统还可以帮助管理人员对医生、科室以及整个医院的记录情况进行比对分析，并以此为根据来对各个科室乃至个人进行评分和排名。该系统还支持对病患个人的所有就医信息进行查询，细至处方、药品的剂量等内容。

5.3 管理系统关键技术的初步设计

医保管理系统的核心处理技术为ETL 技术，通过应用该技术，可以对业务生产过程中的数据抽取、整合并最终进行汇总。业务系统数据库与数据库之间是相互独立的，因此，应用数据库能够有效减少数据查询环节给医院日常工作带来的影响。对于面向主题设计的数据仓库来说，其在历史数据的分析及决策上具有较强的性能以及其他应用优势，而面向业务而设计的数据库在应用性能方面则相对较弱。

6 小结

综上所述，在医院医保管理工作中应用大数据分析技术，能够使医保监管工作中的劣势问题得到有效的解决，从而对医院日常工作中的诊疗过程进行规范，为广大患者及医院争取其自身应该享有的权益。除此之外，大数据分析在医院医保管理工作中的应用，还能使当前医疗费用的增长速度得到明显的减缓，进而有效降低医患纠纷的出现概率，为医疗领域的健康发展提供更加可靠的动力。