IgG4相关自身免疫性胰腺炎合并胰腺癌1例报告

曹广华， 于亚南， 刘 鹏， 裴金宇， 赵 伟

青岛大学附属医院 肝胆胰外科， 山东 青岛 266003

1 病例资料

患者男性，65岁，因“皮肤巩膜黄染伴瘙痒20余天”于2019年4月1日入本院，患者于20天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染伴瘙痒，偶有腹痛，食欲减退。入院检查：ALT 477 U/L，AST 251 U/L，TBil 79.32 μmol/L，DBil 61.58 μmol/L,CA19-9 58.15 U/ml，IgG4>3.65 g/L，IgM 0.28 g/L, IgG 17.10 g/L, IgE 465 g/L,消化系统超声显示胰头区实性占位(图1),上腹部CT显示胰头占位并胆系扩张。上腹部增强CT显示胰头占位并胆系扩张(图2)，磁共振胰胆管造影显示胆总管中段截断性改变并以上胆系扩张，主胰管略扩张(图3)。PET-CT检查诊断：考虑IgG4相关自身免疫性胰腺炎，不能除外胰腺肿瘤。给予激素治疗，患者病情好转,腹痛减轻，黄疸消失，食欲增加，患者出院。患者出院后2个月，腹痛较之前加重，伴有恶心、呕吐，于2019年6月1日再次入院，继续激素治疗，未见明显好转。建议于消化内科行超声内镜下胰腺穿刺活检，患者及家属同意超声内镜下穿刺活检，活检病理显示：(1)少量破碎的十二指肠黏膜组织；(2)免疫组化结果显示，CDX-2(+)、CK-pan(+)、CD56(-)、IgG4(-)、Lysozyme(-)；(3)胰腺穿刺细胞学及液基细胞学检查可见胰腺导管上皮、十二指肠黏液状上皮、少量胰腺腺泡细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞及胶原纤维。2019年6月18日经患者及家属同意，决定行腹腔镜下胰腺活检，术中冰冻结果为：送检胰腺组织高级别上皮内瘤变，部分区域癌变(较高分化腺癌)。与家属讨论并经家属同意，决定行Whipple手术(惠普尔手术)。术后病理为：(1)胰头高分化腺癌，神经侵犯(+)，侵透外膜并侵犯十二指肠黏膜下层，为累及胰腺断端、胆总管切缘及十二指肠两侧切缘；(2)免疫组化结果显示，CD38及CD138示浆细胞(+)，IgG4/IgG 比例>40%。结合形态学、免疫组化及临床，考虑IgG4相关自身免疫性胰腺炎合并胰腺癌。患者术后8天出院，随访至今，健在。

注：胰头区实性占位。

注：胰头占位并胆系扩张。

注：胆总管中段截断性改变并以上胆系扩张，主胰管略扩张。

2 讨论

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是慢性胰腺炎的一种少见的、容易漏诊的纤维硬化性炎性病变，在慢性胰腺炎中的患病率为3.5%～5.7%[1]。临床上AIP的误诊率很高，因为其早期症状和体征通常不具特异性，与其他累及胆囊和胰腺的病变相似[2-4]。AIP患者通常表现为腹痛、梗阻性黄疸，有时还可能表现为胰腺肿瘤[5]；组织病理学上主要表现为淋巴结和浆细胞浸润，并伴有慢性纤维化[6]。

临床上AIP患者对激素治疗高度敏感[7]。回顾本病例，从以下几个方面讨论：(1)本病例在临床表现以及实验室检查方面，考虑AIP。并进行激素治疗，患者病情好转。该患者的CA19-9由58.15 U/ml降至22.07 U/ml，根据此结果，很难鉴别出胰腺癌。CA19-9被认为是胰腺癌的生物标志物，在其他胰腺疾病如慢性胰腺炎或其他病理状态中也可能升高，但是AIP患者的CA19-9升高的程度明显低于胰腺癌患者的CA19-9，临界值为85.0 U/ml(即CA19-9>85.0 U/ml，考虑胰腺癌)；在IgG4升高的同时，CA19-9同时升高，但<85.0 U/ml时，考虑AIP[8-9]。(2)对于影像学高度疑似胰腺癌的病例，应做胰腺穿刺。本病例于消化内科进行超声内镜穿刺，穿刺活检组织病理结果均为阴性，体现了超声内镜下胰腺穿刺活检的弊端。超声内镜下胰腺穿刺活检针对胰腺组织的单个部位进行穿刺，由于穿刺活检量较小，可能会出假阴性的结果。此外，超声内镜下胰腺穿刺活检还可能导致一些并发症，如胰瘘、腹膜后血肿和消化道出血。若穿刺结果为假阴性，造成误诊，则可能改变治疗方式，对患者造成不可估量的影响。针对类似病例，笔者建议行腹腔镜下腹腔探查术，同时考虑腹腔镜下胰腺活检，术中冰冻。其他更安全、更有效、对患者创伤小的活检方式有待进一步探讨。(3)患者AIP已经明确，但胰腺占位性质未明确，且病情反复。很难鉴别是单纯的AIP肿块还是AIP合并胰腺癌。若AIP被误诊为胰腺癌时，可导致患者承担不必要的手术治疗，增加患者住院费用，同时导致生活质量下降；若胰腺癌被误诊为AIP时，则会延误患者治疗的宝贵时机，承担更大的痛苦，甚至威胁患者的生命。对于难治性AIP合并胰腺占位治疗，有文献[10-11]报道，AIP患者通常表现为胰腺受累(如梗阻性黄疸和腹痛)和外周器官受累(如胆管狭窄所致黄疸)，进行胆汁引流可能有助于预防胆道感染的发生。手术有利于难治性AIP的治疗，胰腺切除或旁路手术有助于解除压迫，有助于预防复发[12]。建议对长期胆道引流反应差的梗阻性黄疸患者进行手术治疗[13-14]。(4)Kamisawa等[15]报告了1例血清IgG4水平显著升高的74岁的患者，患者接受了胰十二指肠切除术，术后病理结果为胰腺导管腺癌，IgG4相关性疾病并未累及胰腺，Kamisawa等报告的病例结合本病例提出，即IgG4相关性疾病的存在不排除合并胰腺癌的可能。(5)根据该患者最后组织病理结果确诊为AIP合并胰腺癌。AIP与胰腺癌是一种什么关系？相关文献[16]表明，直到今天，AIP和胰腺癌之间的关系还不清楚。此外，在Okamoto等[17]最近的一篇综述中，AIP被认为是胰腺癌的副肿瘤综合征。确定AIP与胰腺癌的关系是非常重要的，因此，需要进一步的研究来确定AIP与胰腺癌之间的确切因果关系。提高对这种疾病的认识，可早诊断和及时的治疗。

作者贡献声明：曹广华负责课题设计，资料分析，撰写论文；于亚南、刘鹏、裴金宇参与收集数据，修改论文；赵伟负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。