代谢综合征对高脂血症急性胰腺炎患者复发的影响

李贤秋， 刘 慧， 肖春桃， 罗 刚， 周 贤

西南医科大学附属医院 消化内科， 四川 泸州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床常见的危重症，总体死亡率约为5%[1]，近年全球的发病率呈上升趋势[2-3]，其常见病因是胆道疾病、高脂血症、酒精，随着生活方式及饮食结构改变，高脂血症急性胰腺炎(high triglyceride-acute pancreatitis, HTG-AP)的发病率持续升高[1,4]，于此同时，HTG-AP患者年轻化、病情重、易复发的临床特点引起了临床关注[5-6]，本研究旨在探究HTG-AP复发群体的临床特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2013年6月-2019年12月初次发病及再发均于本院就诊的132例复发性HTG-AP患者(复发组)病例资料。排除标准：医源性、妊娠、肿瘤、药物、外伤等少见病因或合并有各类慢性疾病的患者。随机抽取同期未复发的HTG-AP患者132例作为对照组(未复发组)。

1.2 AP诊断标准及疾病分级 依据指南[1]，具有以下3项中的2项可诊断为AP：腹痛、血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的3倍、腹部影像的特征性表现。AP分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。AP病因主要为胆源性、高脂血症、酒精性、特发性，以及医源性和妊娠等少见病因。本文中讨论疾病严重程度时将MSAP及SAP合并为中-重症急性胰腺炎(moderate severe and severe acute pancreatitis, M-SAP)

1.3 相关定义[1,5,7]

1.3.1 高脂血症急性胰腺炎(HTG-AP) 符合AP诊断标准，当血清TG≥11.30 mmol/L或TG为5.65～11.30 mmol/L,血呈乳糜状，除外其他病因时诊断为HTG-AP。

1.3.2 复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis, RAP) 既往有AP病史，2次起病间隔时间>3个月，期间AP症状、体征完全或基本消失，且无慢性胰腺炎影像学改变。

1.3.3 代谢综合征(metabolic syndrome, MetS) 以包括腰围、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、血压、空腹血糖的常用临床测量指标作为MetS的简单诊断标准，具备以上5项指标中的3项异常可以诊断为MetS。

1.4 观察指标 基础资料：年龄、性别、糖尿病、高血压、BMI；临床资料：病因学、血常规、生化；并发症：全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、急性胰周液体聚集(acute peripancreatic fluid accumulation, APFC)、急性胰周坏死物聚集(acute necrotic collection, ANC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction, MODS)及ICU入住率等。

1.5 伦理学审查 本研究方案经由西南医科大学附属医院伦理委员会审批(批号：KY2020108)。

2 结果

2.1 一般资料 复发组患者合并MetS、肥胖、HDL-C<1 mmol/L、发生ANC的比例，以及血糖(Glu)、CRP及WBC水平均高于对照组(P值均<0.05)(表1)。

2.2 MetS对复发组患者疾病严重程度的影响 根据是否并发MteS，将复发组132例患者分为MetS组(n=92)及非MetS组(n=40)。MetS组患者WBC及Glu水平更高，患者合并SIRS、APFC、ANC及发展为M-SAP的比例更高(P值均<0.05)(表2)。

2.3 HTG-AP复发的危险因素分析 为明确MetS是否与HTG-AP患者复发相关，将单因素分析有意义的变量纳入回归分析，结果显示，MetS(OR=2.007, 95%CI: 1.152～3.497)、ANC(OR=2.270, 95%CI: 1.185～4.347)、WBC(OR=1.135, 95%CI: 1.059～1.217)是HTG-AP患者复发的独立危险因素(P值均<0.05)(表3)。ROC曲线分析发现,联合MetS、ANC及WBC预测HTG-AP复发有较高的价值(AUC=0.692)(图1)。

2.4 HTG-AP复发组患者初次入院与再发入院时临床资料的比较 复发组132例患者再发住院时有7例患者病例资料不全，故未纳入研究(表4)。再发住院时患者的TG、Glu、CRP水平，以及合并吸烟、HDL-C<1 mmol/L及肥胖的比例明显较初次入院时降低(P值均<0.05)，同时再发住院时患者发生M-SAP、APFC及ANC的比例也进一步降低(P值均<0.05)。

表1 复发组与未复发组临床资料对比分析

表2 MetS对复发组患者疾病严重程度的影响

表3 HTG-AP复发相关变量的回归分析

表4 复发组初发住院时与再发住院时临床资料的比较

图1 多项指标联合预测HTG-AP患者复发的ROC曲线

3 讨论

RAP于1948年由 Doubilet等[8]首次提出。AP的总体复发率在10%～30%，其中HTG-AP的复发率约为20%[5-6,9]，AP反复发生不仅给患者带来痛苦，还可能导致慢性胰腺炎，造成胰腺的永久性损伤。吸烟、腹围增加、胰腺坏死、血脂控制不佳均被证实是患者复发的重要原因[6,10-13]，本研究中复发性HTG-AP患者有着相似的临床特征及易复发因素，此外，复发性HTG-AP患者发生局部并发症及进展为M-SAP的比例较未复发组更高，与MetS密切相关。

MetS是以血糖、血脂代谢紊乱、肥胖及高血压为主要表现的一组代谢性疾病[7]，最初被发现其与心脑血管事件及肾脏疾病的发生和死亡风险增加有关[14]。近年，MetS与AP的关系得到广泛的关注，多项研究[7,15-16]显示，MetS加重了AP患者的病情程度。相关报道[17-21]提出，AP患者单独合并肥胖、糖尿病、高血脂等代谢疾病时发生器官功能衰竭及死亡的风险同样明显增加。本研究中发现，复发组合并MetS或单个代谢性疾病的比例明显高于未复发组，回归分析发现，合并MetS的HTG-AP患者复发的风险增加约2倍，这提示在HTG-AP群体中，MetS是患者再入院的一个重要因素。

有关报道[15,22]提出，合并肥胖及MetS的患者胰腺脂肪浸润的风险更大，胰腺脂肪变性产生局部炎症可能在肥胖患者的发病机制中起关键作用。Alempijevic等[23]指出，胰腺脂肪变性与急性胰腺炎的严重程度有关，并且胰腺坏死多发生于胰腺脂肪囤积部位。本研究中复发组患者合并肥胖及MetS的比例更高，同时，发生ANC的风险也明显增加，胰腺脂肪变性可能是患者复发入院的原因，应当引起重视。相关研究[24]报道，脂肪酶抑制剂可以减轻胰腺脂肪变性的局部炎症，预防AP，但需要更多的临床试验证实。

与此同时，本研究中发现，复发组患者的血清炎性指标高于未复发组，并且合并MetS的患者发生SIRS的风险明显升高。相关研究证实[25-26]，HTG-AP患者血清炎症因子水平明显高于其他原因引起的AP，肥胖和MetS有着促炎作用[7,15,27]。早期的炎症反应与器官功能衰竭及休克密切相关[28]，因此，对与合并有代谢性疾病的HTG-AP患者应当密切关注患者是否发生SIRS，采取合理的液体管理，改善预后。

无论是MetS或者HTG-AP均与生活方式及饮食结构相关，AP患者首次发病于本院就诊期间，均会对患者进行相关的健康指导。本研究对HTG-AP患者2次住院资料对比发现，随着代谢性疾病的改善，患者再次入院时的TG、Glu、CRP及WBC水平明显降低。同时，患者发生局部及全身并发症的比例及疾病的严重程度均降低，Ruiz-Rebollo等[29]同样报道口服他汀类降脂药物可以改善患者预后。因此，使用降脂降糖药物、戒烟、减重、调整饮食结构及生活方式等措施对减轻HTG-AP患者的疾病程度有积极的意义，受限于回顾性研究，电话随访结果可能与实际情况存在偏差，本研究未能完全准确的记录患者是否采取多种措施及相应的持续时间，因此未能做出相关亚组分析讨论，未来可以通过前瞻性研究来验证。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：罗刚负责课题设计；刘慧、肖春桃参与收集数据；李贤秋负责资料分析，撰写论文；周贤负责指导撰写文章并最后定稿。