快速康复外科护理在直肠癌经肛门全直肠系膜切除术中的应用研究*

唐 皎 王文生

(陆军军医大学第二附属医院普通外科，重庆 400037）

直肠癌在我国发病率高，严重威胁国民健康。经肛门全直肠系膜切除术（Transanal total mesorectal excision,TaTME）做为治疗直肠癌的新的微创术式，是目前研究的热点[1]。TaTME借助经肛内镜平台，采取经肛与经腹路径联合的方式切除低位直肠肿瘤，“上下结合、上推下拉”联合暴露，较传统开腹和腹腔镜手术，有创伤小、适应证广的优势。但是，TaTME也存在一定的弊端，该术式操作难度相对较大，围手术期并发症风险可能更高，手术费用更高，需要医护团队协同配合。因此对围手术期护理提出新的挑战。

快速康复外科（Fast-track surgery，FTS）是新近引入国内的外科理念，是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，减少患者生理及心理创伤，达到快速康复的目的。FTS需要内外科、麻醉、护理、患者及家属、甚至社会的协同配合，其中护理是必不可少的重要组成部分。FTS护理率先在胃、肠领域应用，取得了一定研究成果，通过对患者术前、术中、术后采用心理、生理双重层面的护理，减少患者在手术中的并发症和应激反应，从而加速康复[2]，但对于TaTME围手术期应用FTS护理的效果及安全性，目前还缺乏相关的临床经验。因此，本文采用前瞻性对照研究，旨在探讨FTS护理在TaTME围手术期康复中的应用及效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续录入2017年7月至2019年6年在我院普通外科接受TaTME治疗的84位中低位直肠癌患者。纳入标准：肿瘤距肛缘10cm内；原发肿瘤直径≤5cm；临床分期为T1-T3。排除标准：有肠梗阻症状；其它原因不能耐受TaTME手术者。随机数字法将患者分为两组，每组42人。研究组采用FTS护理，其中男24例，女18例，平均年龄（68.21±15.33）岁。对照组采用常规护理，男22例，女20例，平均年龄（68.77±15.94）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 术前护理术前心理护理。研究表明，有80.7%的癌症患者在术前合并焦虑，68%合并抑郁。患者在应激源刺激下，会引起交感-肾上腺髓质系统紊乱，降低患者抵抗力。同时也会对手术医生、环境、器械等产生恐惧、猜疑等病理心理反应[3]。FTS护理主要从三个方面进行心理护理：①手术意义教育：术前和病人家属一起，解释手术的方法、效果以及术后康复可能出现的相关问题与解决方案，使家属和患者有心理准备，以积极乐观的心态面对手术。这种情绪上的稳定会让患者机体状态良好，增加手术的耐受力。②医术医德暗示：通过与患者交流，使患者及家属对医生的医术、医德建立坚定的信心；③术后心理准备：经肛门全直肠系膜切除术后，会出现肛门、腹部疼痛等问题，尤其是创口、引流管为患者带来诸多困扰，所以在术前告之做好心理准备，并提前训练正确的床上排便、翻身、咳嗽及下床等动作，将使患者在术后有更好的配合度。

术前生理护理。①术前饮食准备：常规护理理念认为，为了避免麻醉时的肺误吸，所以术前12h禁食，8h禁水，但在临床中发现，患者长时间停止摄入水和食物会造成机体脱水或低血糖等不良反应。但有学者在研究直肠癌患者术前后营养指标时发现，术前摄入葡萄糖溶液或清流质食物可以有效避免术后不良机体反应，故FTS护理组将术前禁水禁时缩短至2-3h[4]。②术前肠道准备：常规护理理念认为，在直肠癌手术前三天就应净化肠道，以降低细菌数量，防止术后感染。但这种方式易造成脱水、低血压等应激反应。但研究发现，在术前一天使用聚乙二醇电解质溶液、甘露醇、硫酸镁糖盐水等溶液灌肠，即能够保证肠道菌落平衡、减少低血压等应激反应，又能降低术后并发症的机率[5]，故FTS护理组将术前灌肠时间调整为术前1天。③术前心肺护理：本研究中患者平均年龄65岁以上，此年龄段人群的心肺功能减弱，FTS护理组围手术期常规间断性低流量吸氧，以提高心肺氧气储备能力。

1.2.2 术中护理术中心理护理。FTS护理组强调护理人员在麻醉前应与患者适当沟通，避免其产生紧张情绪，医护人员的声音应柔和，同时，在准备过程中还要避免金属器械碰撞的声音。

术中生理护理。由于直肠癌经肛门全直肠系膜切除术手术时游离至盆底的位置深、涉及的神经血管多、手术时间长，所以对医生和护士的配合要求更高[6]。①术中体位护理：由于直肠癌手术时间较长，患者在肌肉松弛、无反射性保护的情况下保持固定不变的姿势，有可能会造成腓总神经损伤、腘窝神经损伤、下肢静脉血栓、小腿筋膜综合征、术中压疮等相关体位并发症[7]。根据施若霖等学者研究发现，FTS护理组用新型马镫性气动脚架支撑小腿和腘窝，使腿部保持舒适平稳的状态，以改善腿部血液回流[8]。②术中保温护理：有学者研究指出，如果手术环境中的温度过低，部份患者会出现不同程度的凝血机制障碍，同时术后感染机率也会增加。所以FTS护理组除了观察患者生命体征外，还增加每隔5分钟记录一次手术室温度及湿度的要求，保证手术室温度22-26℃，湿度50-60%，术中与患者身体接触的所有液体保持在37℃[9]。

1.2.3 术后护理术后心理护理。术后心理与术前不同，术后患者更关注手术效果、术后疼痛以及康复期长短等问题，由于术后恢复期较长，焦虑型患者会现失眠、焦躁等应激性情绪反应，严重会影响治疗和恢复效果，FTS护理组增加以下心理护理内容：①消除效果疑虑：直肠癌患者术后醒来，第一时间最关注的是手术情况。护理人员应主动告之手术成功，即使术中不顺利，也不能直白告之，而以婉转的方式引导患者配合医生的术后治疗。②疼痛护理：术后疼痛普遍存在，但由个体对疼痛的耐受、阈值不同，呈现出不同层度的反应[10]。有的患者对疼痛的耐受较低，护理人员应引导其转移对疼痛的注意力，并给予言语及行动上的支持和鼓励，比如鼓励建立坚强的意志、听音乐转移注意力等方式。③情绪护理：直肠癌术后康复过程较长，护理人员应密切关注患者情绪变化，对生活给予积极照顾，鼓励其配合医生治疗，必要时及早启动心理医生治疗。

术后生理护理。①进食护理：根据江志伟等学者的研究，传统直肠癌术后禁食时间48h，会造成胃肠道的功能性障碍，FTS护理组患者在麻醉清醒后，分次少量进食纯净水，在8-12h后食用清流质食物，护理人员需密切观察进食后是否出现腹痛、腹胀、呕吐等不良反应，及时调整进食方案[11]；②康复锻炼：FTS组术后24h即鼓励患者下床适当活动。

1.3 观察指标

包括生理指标、心理指标、卫生经济学指标，最后进行统计学归类与因子分析。其中心理指标分为焦虑自评量表SAS和抑郁自评量表SDS进行评测指标；卫生经济学指标主要分为住院时间和住院总费用。

1.4 统计学方法

本文采用SPSS19.0统计学软件进行相关数据处理。计量资料以(±s)表示。计数资料以例数或者百分比(%)表示。连续变量之间的比较采用t检验,分类变量之间的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后生理指标对比

FTS护理组患者术后首次排气时间（2.13±0.57）明显低于对照组（p＜0.05），下床活动时间（0.77±0.39）也早于对照组（p＜0.05）。与对照组相比，FTS护理组患者恢复进食时间明显减少，术后总的静补液时间也明显缩短（p＜0.05）。而且FTS护理组患者术后尿管、胃管和腹腔引流管的拔除时间都显著早于对照组（p＜0.05），FTS护理组并发症发生率并明显降低（p＜0.05）（表1）。

表1 两组术后生理指标对比

2.2 术后心理指标对比

通过焦虑状态SAS评分及抑郁状态SDS评分比较。FTS护理组患者术后SAS评分较对照组明显降低（10.23±5.40 vs.33.55±7.98,p＜0.05），SDS评分也明显降低（9.65±2.33 vs.35.97±5.96,p＜0.05）。FTS护理干预后，患者焦虑状态与抑郁状态均显著改善。

2.3 卫生经济学对比

与常规护理组相比，FTS护理组患者患者住院时间（天，d）明显缩短（4.12±0.43 vs.7.03±1.56,p＜0.05），住院费用（万元）也明显降低（2.56±0.17vs.3.29±0.14,p＜0.05）。FTS护理减少患者住院时间及经费。

2.4 归因分析

为检验术后并发症与应激反应的主要影响因素，采用因子分析的方法针对9组变量进行因子分析和主成分分析，9组变量的抽样适度测量值为0.621，该值<0.5，说明变量间的偏相关性很弱，因子分析效果较好，Banlett球形检验值为34.871，P<0.05，说明可以用提取的公因子解释变量所代表的大部分统计信息，适合做因子分析。

通过表2可以得知两个公因子特征值>1（主成分分析），其整体解释的变异数达62.44%，说明这两个主成分是影响患者术后并发症以及应激反应在主要因素。采用经方差最大正交旋转法进行旋转，得到表3：因子成分矩阵，可以得出“首次排气时间”、“下床活动时间”、“住院时间”、“住院总费用”4个条目主要受第一公因子支配；“尿管置留时间”“胃管置留时间”“引流管置留时间”2个条目主要受第二个公因子支配。

因此术后的护理方式是影响术后并发症与应激反应的主要因素。而FTS基于患者术前、术中、术后采用心理、生理双重层面的护理，减少患者在手术中的并发症和应激反应，从而加速康复。

表2 主成分分析

3 讨论

全系膜切除术（toalmesorectal excision,TME）是直肠癌切除术的 “金标准”。在中低位直肠癌患者中，而经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）是近年来关注的热点，在更大程度切除肿瘤和病理学结果方面有明显的优势，但同时给围手术期康复、护理及并发症预防也带来新的挑战。FTS是在循证医学指导下的一系列围手术期护理优化措施，从术前、术中、术后以减少或降低手术患者的心理、生理创伤为途径，达到得病情快速康复的目的[12]。FTS今年来在胃肠开腹及腹腔镜手术围手术期的应用越来越广泛，并取得的对患者康复有更大获益的效果[13]。但对于TaTME手术的围手术期护理，FTS模式是否在临床中有积极的作用，目前还处于探索阶段。

本研究采用前瞻性随机对照研究，综合目前现有的循证医学研究进展，初步探讨FTS模式围手术期护理，在患者住院期间生理、心理康复及卫生经济学指标方面的应用效果。研究发现，在FTS护理对直肠癌经肛门全直肠系膜切除术的围手术期康复有着良好的效果，患者术后排气时间、进食时间及下床活动时间均显著提前，也大大缩短了胃管、尿管及腹腔引流管的留置时间，减轻了患者的痛苦，患者围手术期焦虑及抑郁情绪得到了明显改善。同时患者术后并发症发生率也有所减少，FTS护理在良好的安全性指标前提下，带来更多的生理、心理获益。另外，FTS护理还缩短了患者住院时间，减少住院费用，有良好的社会经济效益，值得临床推广。

综上所述，快速康复外科护理可改善直肠癌经肛门全直肠系膜切除术患者围手术期生理、心理及卫生经济学指标，同时具备良好的护理安全性。但是作为一种护理模式，具体的护理环节都来自不同的循证医学研究，是否可以有标准化和路径化的TaTME手术护理流程，还需要更多和更大规模的护理循证医学研究探索。