超声引导下神经阻滞应用于全膝关节置换术术后镇痛效果及安全性分析

杨卓成

（常州市第一人民医院，江苏常州 213004）

临床上针对罹患严重膝关节疾病的患者大多应用全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗，该术式疗效确切，不仅可以预防膝关节畸形症状的发生，还可以有效改善患者的膝关节功能，但该术式具有创伤较大、术后持续性剧烈疼痛等缺点，对患者术后膝关节的恢复造成严重的影响，可导致患者无法进行早期功能性锻炼，住院持续时间延长等[1]。所以有效的术后镇痛对TKA患者早期功能锻炼及缩短其住院时长均具有重要的意义[2]。本研究以常州市第一人民医院收治的行TKA治疗的患者82例作为研究对象，旨在探索超声引导下神经阻滞方案用于TKA术后镇痛的价值及不良反应发生率，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取常州市第一人民医院2018年10月至2019年3月收治的行TKA治疗的患者82例进行研究，按照随机数字表法分为对照组与试验组，各41例。对照组男性25 例，女性16例；年龄40～76岁，平均年龄（60.34±6.63） 岁；病 程 1～ 28年，平 均 病 程（12.74±2.13） 年。 观 察组 男 性27例，女 性14例；年 龄43～80岁，平 均年 龄（61.84±6.87） 岁；病 程 1～ 25年，平 均 病 程（12.91±2.32） 年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经常州市第一人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①具备TKA相关手术指征者；②对麻醉事项无禁忌证者，且ASA麻醉分级为I～Ⅱ级；③患者机体对手术治疗可耐受；④所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。

排除标准：①有肝肾功能、凝血功能障碍者；②对手术事项及麻醉方法有禁忌证或对麻醉药物过敏者；③合并有重要脏器病变或外周神经病变者。

1.3 方法

对照组采取全身麻醉镇痛。具体操作：静脉微泵5～ 8 mg/（kg·min）丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20040079，规格：10 mL ∶ 100 mg）及0.3μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197，规格：1 mg），微泵 0.1 mg/（kg·h）顺苯磺酸阿曲库铵[东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20060926，商品规格：10 mg]进行维持麻醉，同时加强对患者生命体征的观察监测，根据患者情况适当调整麻醉药物剂量。

试验组采取在超声引导下神经阻滞+全身麻醉镇痛。具体操作：指导并辅助患者取仰卧位，对患者的患侧做好常规消毒处理。将超声探头与患者大腿呈垂直角度放置在腹股沟韧带下，待超声充分显示股静脉、股神经及股动脉横断面等图像时，可将探头旋转45°，并对股神经纵切面进行探查。合理选择穿刺针沿扫描平面与皮肤两者间呈30°夹角向头侧进针，观察针头直至股神经表面。将初始刺激电流、脉冲频率分别设置为1 mA，2 Hz，如发现患者出现股四头肌收缩，可将刺激电流参数降至0.4 mA左右，如果患者股四头肌仍表现为收缩时回抽，可给予0.375%浓度的罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20050325，规格：10 mL ∶ 75 mg）20 mL 注射，待 20 min后对患者该区域的痛觉进行评估测定。若针刺无明显痛觉，则表明神经阻滞取得了良好的效果，然后由同一名麻醉医师予以患者进行全身麻醉镇痛。

1.4 观察指标及判定标准

①观察两组患者术后 6 h、12 h、24 h、48 h 各时间段静息时和活动时（活动患肢）的疼痛情况，采用视觉模拟评分（VAS）法对其疼痛情况进行评定，评分范围0～10分。分数越低，则表示患者疼痛程度越轻。②比较两组患者术后1、3个月的膝关节HSS评分，分数越高，则表示患者术后膝关节功能恢复得越好。③比较两组患者术后24 h的不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、低血压、头晕、尿潴留等。④比较两组患者术后24 h的C反应蛋白（CRP）及白细胞介素（IL-6）水平。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据处理分析，计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后镇痛效果比较

术后 12 h、24 h、48 h 各时间段，试验组患者在静息时和活动时（活动患肢）的VAS评分均低于对照组（P ＜ 0.05），见表 1。

2.2 两组患者膝关节HSS评分比较

试验组患者术后1、3 个月的膝关节HSS评分显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者膝关节HSS评分比较（，分）

表2 两组患者膝关节HSS评分比较（，分）

组别 n 术前 术后1个月 术后3个月试验组 41 61.17±6.08 74.65±7.95 87.93±9.49对照组 41 61.46±6.21 69.69±6.95 76.29±8.27 t 0.214 3.007 5.921 P 0.831 0.004 0.000

表1 两组患者术后镇痛效果比较（，分）

表1 两组患者术后镇痛效果比较（，分）

组别 n 静息时活动时6 h 12 h 24 h 48 h 6 h 12 h 24 h 48 h试验组 41 1.11±0.21 3.12±0.91 3.22±0.81 3.31±0.92 1.61±0.51 3.72±1.23 4.22±1.51 4.32±1.23对照组 41 1.12±0.31 4.72±1.21 4.82±1.32 4.73±1.52 1.92±0.61 4.92±1.23 5.51±1.42 5.72±1.63 t 0.171 6.767 6.615 5.117 2.496 4.417 3.985 3.731 P 0.865 0.000 0.000 0.000 0.015 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

试验组患者的不良反应发生率为4.88%，显著低于对照组的29.27%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者应激反应发生情况比较

试验组患者术后24 h的CRP及IL-6水平显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者应激反应发生情况比较（）

表4 两组患者应激反应发生情况比较（）

组别 n CRP（ng/L） IL-6（pg/mL）试验组 41 42.22±9.72 200.12±21.09对照组 41 61.85±12.98 281.87±35.63 t 7.739 12.642 P 0.000 0.000

3 讨论

近年来，随着神经刺激仪、超声技术的迅速发展，以及在临床上的广泛应用，外周神经阻滞技术也逐渐发展成熟[3-4]。临床治疗时借助可视化技术，以精准医疗为导向，基于超声引导下神经阻滞方案用于TKA术后镇痛可获得显著效果[5]。同时可促使阿片类麻醉药物用量和相关副作用得以明显减少，这不仅可以促使神经阻滞的安全性得以显著改善，而且还可以显著延长镇痛时间，加强TKA术后疼痛的管理效果[6-7]。

本研究结果显示，术后6 h两组患者在静息时和活动时（活动患肢）的VAS评分均低于3分，但静息时组间比较差异无统计学意义。提示患者此时只有轻微疼痛，且在短时间内2种镇痛方案的镇痛效果较接近。但术后12 h、24 h、48 h各时间段，试验组患者在静息时和活动时（活动患肢）的VAS评分均低于对照组。这一结果与王宁等[8]的研究结论相一致。说明超声引导行下肢神经阻滞的术后镇痛时间相对较长，对于TKA患者术后尽早行功能训练具有积极的意义，可显著提高手术的成功率。本研究结果还显示，术前两组患者的HSS膝关节功能评分比较，差异无统计学意义；而试验组患者术后1、3个月的膝关节HSS评分显然高于对照组。由此可见，试验组超声引导下神经阻滞方案用于TKA术后镇痛，患者的膝关节功能恢复效果更佳。这主要是因为基于超声引导行下肢神经阻滞的术后镇痛时间较长。另外，试验组患者的不良反应发生率为4.88%，显著低于对照组29.27%。提示超声引导行下肢神经阻滞的相关副作用较少，临床安全性较高。从应激反应来看，试验组患者术后24 h CRP和IL-6水平均较对照组明显更低。表明观察组应用超声引导下神经阻滞可显著降低患者术后炎症应激反应，相较对照组全身麻醉镇痛，患者机体可接受的刺激因素更小。

综上所述，在TKA术后镇痛中应用超声引导下肢神经阻滞的效果显著，可有效改善患者的膝关节功能，降低术后不良反应及应激反应的发生概率，临床安全性较高，可促进患者术后早日康复，值得临床推广应用。

表3 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]