综合干预对开胸手术患者术后早期镇痛效果观察

张宁 渠颖 渠倩

（枣庄矿业集团中心医院胸外科 山东 枣庄 277800）

开胸手术后早期的疼痛是严重的术后疼痛之一[1]。术后疼痛不仅给患者带来身体和心理上的不适，而且可以导致患者呼吸幅度减低，咳嗽排痰能力下降，进而导致出现肺不张、肺部感染、胸腔积液等并发症，严重者可以致使患者呼吸功能明显下降，甚至出现呼吸衰竭。而开胸手术的疼痛主要原因在于：传统的开胸手术切口较长，胸壁和肋间肌肉均要切开，部分病人会出现肋骨骨折、术中对肋间神经的挤压和损伤、胸腔引流管的刺激等。近年来，随着腔镜的发展，胸外科的微创技术突飞猛进，目前胸外科的大部分手术均能在胸腔镜下完成。创伤小、恢复快、与开放手术相当的治疗效果使得胸腔镜手术为广大医生和患者所接受。然而，相对较高的费用、较长的学习曲线使得胸腔镜手术目前仍不能完全取代开放手术，尤其在一些基层医院，传统的开放手术仍是大部分医生和患者的首选。如何减轻开放手术患者术后早期的疼痛一直是许多临床医生探讨的问题。本研究比较了综合干预（包括不断肋骨、肋间神经保护、经肋骨闭合关胸、肋间神经阻滞、静脉自控镇痛等）、神经阻滞+静脉自控镇痛以及单纯静脉自控镇痛三组患者术后早期疼痛的差别。现报道如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

选择2014 年3 月—2015 年11 月在我院胸外科接受传统开胸手术患者90 例，随机分成三组。综合干预组（A 组）30 例，男19例，女11例；平均年龄（57.3±5.2）岁；平均体重（63.3±3.6）kg。神经阻滞+静脉自控镇痛组（B 组）30 例，男21 例，女9 例；平均年龄55.6±6.1 岁；平均体重（61.5±4.2）kg。静脉自控镇痛组（C 组）30 例，男22 例，女8 例；平均年龄（54.8±5.5）岁，平均体重（62.2±3.9）kg。三组患者性别、年龄、体重、病种类别等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组患者术前均无严重的肝肾、心肺功能障碍，均无滥用乙醇、麻醉药品者，均无因慢性疼痛长期口服镇痛药物者。

1.2 方法

三组患者手术前1d 均进行术前疼痛教育，包括：疼痛的概念、评估方法、常用的镇痛药物及副反应等。三组患者手术中均尽量不断肋骨。A 组患者切开肋间肌肉后，于放置肋骨撑开器部位将切口上1 肋下缘肋间神经仔细解剖后予以保护，放置撑开器时避免挤压肋间神经。手术结束后，于切口上下肋骨以肋骨打孔器分别打孔3 处，并以1-0 可吸收线经肋骨固定闭合胸部切口。关胸前，以0.375%罗哌卡因20ml 行肋间神经阻滞，包括切口上下共3 个肋间，阻滞点为肋椎关节外侧2 ～3cm 处肋骨下缘。术毕常规经外周静脉连接自控镇痛。泵内药物为：舒芬太尼2μg/kg 加昂丹司琼0.8ml/kg 加生理盐水100ml。持续背景注入2ml/h，单次追加给药0.5ml,锁定时间为30min。B 组仅于关胸前行罗哌卡因肋间神经阻滞加术后静脉自控镇痛。C 组仅行术后静脉自控镇痛。三组患者术后根据疼痛程度必要时临时追加镇痛药物（硫酸吗啡注射液10mg 肌肉注射）。

1.3 术后疼痛评价和不良反应观察

采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）进行评价，0 分为完全无疼痛，10 分表示剧烈疼痛，中间部分代表不同程度的疼痛，让病人根据自身感受在标尺上画出标记。记录3 组患者在术后返回病房、24h、48h、72h、1w 的疼痛评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

A 组患者在术后每个阶段的疼痛评分均低于B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05),镇痛效果见表1 和表2。

表1 A 组和B 组术后各时间点的VAS 评分（±s，分）

表1 A 组和B 组术后各时间点的VAS 评分（±s，分）

组别 例数 术后返室 24h 48h 72h 1w A 组 30 2.01±1.22 2.09±1.25 2.33±1.36 1.98±1.19 1.42±1.11 B 组 30 2.56±1.70 2.69±1.86 2.66±1.74 2.45±1.72 1.69±1.15 t 值 - 3.46 2.12 3.56 4.28 4.11 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 A 组和C 组术后各时间点的VAS 评分（±s，分）

表2 A 组和C 组术后各时间点的VAS 评分（±s，分）

组别 例数 术后返室 24h 48h 72h 1w A 组 30 2.01±1.22 2.09±1.25 2.33±1.36 1.98±1.19 1.42±1.11 C 组 30 4.56±2.36 5.69±1.86 4.63±1.54 3.45±1.76 1.89±1.16 t 值 - 4.88 3.66 4.56 5.23 4.56 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.讨论

手术切口疼痛是所有手术患者最为常见的症状，疼痛已经成为继体温、脉搏、呼吸、血压之外的第5 大生命体征[2]。而在各类外科手术中，开胸手术通常创伤较大，所带来的术后疼痛也相对较重。其引发疼痛的原因是多方面的，如：术中要切断多组胸壁肌肉和神经、肋骨牵开器造成的肋间神经损伤及可能出现的肋骨骨折、胸腔引流管的刺激等，而手术中对肋间神经的损伤是术后胸痛最主要的原因之一[3]。

开胸术后疼痛所带来的危害是多方面的，首先疼痛可以导致患者保护性的减少呼吸动作，造成不同程度的呼吸功能抑制，同时也限制了患者的排痰功能，造成术后出现肺不张、阻塞性肺炎、胸腔积液、低氧血症等，严重的可以造成呼吸衰竭；其次疼痛致使部分患者活动量减少，长时间卧床，进而出现胃肠功能紊乱，免疫功能下降，血栓性疾病的风险增高[4]；再有开胸术后的疼痛可以加大患者的心理压力，降低术后各系统生理功能及代偿能力。

鉴于开胸术后疼痛的危害较大，一直以来许多胸外科医生在不断研究和探索镇痛方法。目前临床上比较常见的方法有：传统的镇痛药物（吗啡或杜冷丁）注射、患者自控和镇痛（PCA）、胸膜间镇痛、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、冷冻止痛以及经皮穴位电刺激镇痛等[5]。本研究在总结前人经验的基础上，在开胸病人中采用综合干预：（1）术前一定要进行疼痛教育，降低患者术前焦虑程度，增加患者对术后疼痛控制的认知，增强病人自我调节疼痛的能力及欲望，从而能改善术后的镇痛效果[6]；（2）开胸时将肋间肌向前后端适量多切开一部分，在放置撑开器位置将上一肋骨下缘的肋间神经解剖游离予以保护，撑开器要逐级撑开，不要一次性撑开，尽量避免出现肋骨骨折；（3）关胸时，于切口上下肋骨以肋骨打孔器分别打孔3 处，并以1-0 可吸收线经肋骨固定闭合胸部切口；（4）关胸前，以0.375%罗哌卡因20ml 行肋间神经阻滞，包括切口上下共3 个肋间，阻滞点为肋椎关节外侧2～3cm 处肋骨下缘；（5）术毕常规经外周静脉连接自控镇痛。泵内药物为：舒芬太尼2μg/Kg 加昂丹司琼0.8ml/kg 加生理盐水100ml。持续背景注入2ml/h，单次追加给药0.5ml,锁定时间为30min。通过采用综合干预措施，我们发现无论是在开胸术后早期，还是在开胸术后1 周，患者的疼痛程度均较轻，疼痛评分基本上能控制在3 分以下，明显优于神经阻滞+静脉自控镇痛和单纯静脉自控镇痛2 种镇痛方法。

综上所述，开胸术后采取综合干预（包括不断肋骨、肋间神经保护、经肋骨闭合关胸、肋间神经阻滞、静脉自控镇痛等）镇痛，操作简单，镇痛效果明显，比较适合在基层医院开展应用。