维持性血液透析患者自我管理对血压控制的影响

许波 王旭（通讯作者） 李惠 刘研

（1 武警湖南总队医院内一科 湖南 长沙 410006）

（2 湘潭市中心医院肾内科 湖南 湘潭 411100）

目前慢性肾衰竭依然是全世界的一大难题，绝大多数的终末期肾病患者都是通过血液透析来延长寿命。研究发现，MHD 患者通过对自己行为、情绪等方面的自我管理能够延长维持行MHD患者生存时间及改善其生命质量[1]。在MHD 患者中，高血压患者比例高，高血压是MHD 患者心血管疾病的首要危险因素[2]。在以往单纯的高血压患者研究中，研究显示自我管理对血压控制具有积极的影响[3]。为探讨MHD 患者自我管理与血压控制的关系，通过在某三甲医院血液净化中心发放自我管理调查表，收集患者的自我管理及血压情况并分析自我管理对血压控制的影响，现报告如下。

1.研究方法

1.1 一般资料

选取2018 年9 月1 日—30 日在湘潭市中心医院血液净化中心进行MHD 的180 例患者作为研究对象。纳入标准：年龄18 ～65 岁；在本中心透析时间大于6 个月；每周2 ～3 次规律透析；排除标准：严重心肺功能障碍或认知障碍；生活不能自理者。与患者签订知情同意书。

1.2 资料收集

血压测量：采用袖带加压间接测量法。测量前应让受检者休息5min，取仰卧坐位，上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖紧贴上臂，使其下缘在肘窝以上约2 ～3cm，气袖之中央位于肱动脉表面，检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器体置于博动上准备听诊，测量3 次，每次隔30s，以第二和第三次读数的平均值为受检者的血压。舒张压/收缩压＜90/140mmHg（1mmHg=0.133kPa）为血压得到有效控制。

自我管理调查。采用自制调查表，分为4 个维度10 个条目，每个条目4 个等级（1 ～4 分），即根本不会=1 分，很少会=2 分，多数会=3 分，完全会=4 分，共40 分。维度内容分别为内瘘自我护理（12 分）、体重和血压自我监测（8 分）、营养、饮食、饮水量、运动方面自我保健（16 分）和遵医嘱服药（4 分）。条目为：V1 您会在透析前清洗造瘘侧肢体吗？V2 您每日触摸震颤音3～4次吗？V3您血透结束24小时后湿热敷和涂擦喜疗妥吗？V4 您每天监测自已血压吗？V5 您每日会称体重吗？V6 您平时就餐会注意清淡饮食吗？V7 您每日会控制饮水量吗？V8 您平时就餐会注意营养搭配吗？V9 您每日会适量运动吗？V10 您每日的口服药会遵医嘱执行吗？

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS22.0 软件进行。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。应用双变量相关分析数据之间的相关性。以自我管理总分及4 个维度评分作为自变量，血压是否得到有效控制作为因变量，应用Logistic 回归，分析自变量与因变量之间相关性及β值。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 患者一般情况

共发放自我管理调查表180 份，收集合格调查表167 份，问卷回收率92.8%。在167 例MHD 患者中，男105 例，占62.9%，女62 例，占37.1%。平均年龄59.98±13.55（23 ～89）岁，平均病程为3.74±2.21（0.5 ～13）年。167 例MHD 患者原发病分别为，高血压肾病患者33 例，慢性肾炎肾病患者37 例，糖尿病肾病患者60 例，梗阻性肾病患者8 例，多囊肾患者7 例，慢性肾脏病患者6 例，血管硬化性肾病患者4 例，紫癜性肾病患者3 例，移植后肾病患者2 例，肾病综合征患者3 例，IGA 肾病患者2 例，系统性红斑狼疮性肾病患者1 例，痛风性肾病患者1 例。血管通路类型均为自体动静脉内瘘。167 例MHD 患者中，高血压患者127例（76.0%），糖尿病患者72 例（43.1%），高血压合并糖尿病患者50 例（29.9%）。

2.2 患者血压和自我管理情况

SBP、DBP 得到有效控制患者人数分别为76 例（45.5%）、108 例（64.7%），血压得到有效控制（SBP/DBP ＜140/90mmHg）患者人数为69 例（41.3%）。

患者自我管理内瘘护理评分（8.48±1.84）分，体重和血压自我监测评分（6.14±1.26）分，营养、饮食、饮水量、运动方面自我保健评分（10.67±1.79）分，遵医嘱服药评分（2.75±0.98）分，总分（28.05±3.35）分。

2.3 自我管理评分与血压相关性分析及logistic 回归分析

将患者自我管理评分作为自变量，血压得到是否得到有效控制为因变量，应用两变量相关分析spearman 相关系数显示，体重和血压自我监测评分、遵医嘱服药评分、自我管理总分与血压控制成正相关（P＜0.05），见表1。分别将患者体重和血压自我监测评分、遵医嘱服药评分、自我管理总分作为自变量，血压是否得到有效控制为因变量（是=1，否=0），应用logistic回归分析显示，体重和血压自我监测评分（OR=1.383，95%CI：1.070 ～1.789）、遵医嘱服药评分（OR=2.019，95%CI：1.411～2.890）、自我管理总分（OR=1.166，95%CI：1.056 ～1.287），见表2。

表1 患者血压控制与自我管理相关性分析

表2 患者自我管理对血压控制影响的logistic 回归分析

3.讨论

据报道，2008 年国内终末期肾病患者发病率增幅超过50%，维持性血压透析患者的数量从2011 年的23.4 万已增长至2016 年的44.7 万[4]。慢性肾炎作为原发病导致的终末肾脏病一直是血液透析的主要病因，但也有研究数据[5-7]都表明MHD 患者中糖尿病作为原发病比例高于慢性肾炎，本结果也显示糖尿病肾病血液透析患者人数最多，其次是慢性肾炎和高血压。

MHD 患者高血压发病率高、控制率低是一个普遍性的问题。根据高血压防治指南（2018 版），我国透析患者中高血压患病率高达91.7%。高血压是MHD 患者全因死亡及心脑血管疾患的独立危险因素，高血压可损害终末期肾病患者靶器官、产生心血管疾病风险[8]，心、脑血管疾病是MHD 患者的主要死因。尽管大部分患者有规范的治疗及服药，但仍有约70%患者血压未能得到良好控制[9]，本结果显示，高血压患病率为76.0%，控制率为41.3%，略高于2016 年湘潭地区流行病学调查数据显示的35.8%[10]，可能与该血液净化中心开展了相关的自我管理健康项目有关。

提高患者自我管理能力和健康知识，有利于改善患者的运动能力、血压、蛋白尿下降、CPR 水平[11]等。本研究结果显示，MHD 患者自我管理是提高其血压控制率的影响因素，尤其体现在体重和血压自我监测、遵医嘱服药方面。服药依从性是高血压患者护理至关重要的一部分，也是达到临床目标不可或缺的部分[12]，药物治疗是控制高血压的重要手段之一，直接影响到高血压患者血压控制，同时遵医行为也对患者血压控制有积极意义[13]。研究结果也显示，遵医嘱服药可以使MHD 患者高血压控制率提高2 倍。建议医护人员加强对患者在医院透析期间的透析知识教育，提高患者的认知水平，改善患者的健康状况和生活能力。