子宫横形环状缝合法与宫腔填纱在治疗剖宫产术中宫缩乏力的临床应用研究

韩志萍 田春芳（通讯作者）

（1 汕头大学医学院 广东 汕头 515041）

（2 深圳市人民医院产科 广东 深圳 518100）

（3 深圳市第七人民医院妇产科 广东 深圳 518081

产后出血是孕产妇死亡的主要原因，严重威胁着孕产妇生命。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍是产后出血的主要原因，而子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因[1]。国内外文献报道产后出血的发病率为5 ～10%[2]。产后出血病情凶险，发展迅速，若救治不妥或不及时，可能使产妇失去生育能力，甚至可导致弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭等严重并发症而危及产妇生命[3]。子宫压迫缝合技术最早于1997 年B-lynch 提出[4]，该技术改变了产科界在药物不能控制的产后出血处理方面的观念。目前各种压迫缝合术各有特点，应该根据实际情况选用合适的方法或几种方法联合使用，才能取得良好的效果[5]。子宫缝扎是产科医生在剖宫产时治疗产后出血的最常用的方法，而球囊填塞则较多应用于顺产产后宫缩乏力引起的出血[6]。对于剖宫产术中发生的子宫收缩乏力要及时处理，要防患于未然，避免发生产后出血导致的严重并发症，减少子宫切除及孕产妇死亡的发生。本文对剖宫产术中发生子宫收缩乏力采用子宫横形环状缝合法及宫腔填纱压迫止血，观察两组方法的有效性及安全性。

1.对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析深圳市人民医院及深圳市第七人民医院2019 年1 月—2020 年4 月剖宫产术中发生子宫收缩乏力的病例。根据止血方法不同分为两组：子宫横形环状缝合组20 例，宫腔填纱组36 例。观察两组数据的年龄、孕周、孕次、产次、术中出血量、24h 出血量、住院天数、术后并发症等几项指标。

1.2 诊断标准

剖宫产术中胎盘娩后发生子宫软如布袋，予以按摩子宫及催产素、欣母沛等促进子宫收缩的药物治疗后未见明显好转的子宫收缩乏力患者；排除前置胎盘、子宫下段严重裂伤及凝血功能异常引起的产后出血病例。术中子宫收缩乏力诊断明确。

表1 两组产妇一般情况比较（±s）

表1 两组产妇一般情况比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 孕次 产次 孕周（周） 住院时间（d）宫腔填纱组 36 33.42±5.4 3.31±2.175 1.720±0.701 37.79±2.139 7.61±3.277子宫横形环状缝合组 20 33.30±4.714 2.60±1.142 1.65±0.587 38.37±1.349 6.95±1.468 t-0.080 1.347 0.390 1.092 1.049 P-0.937 0.184 0.698 0.280 0.299

1.3 手术方法

1.3.1 子宫横形环状缝合法 剖宫产术中出现子宫收缩乏力后，将子宫托出于腹腔外，双手按压子宫肌层，若子宫出血明显减少，说明行子宫压迫缝合技术成功率高。下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段，清理宫腔残留血块或胎盘等以减少宫腔积血感染的风险。用1 号可吸收缝合线，把针尽量整直，左手按压子宫从子宫左侧缘内侧约2cm 子宫前壁进针（尽量不穿透子宫内膜），对应的子宫后壁出针，再平行于子宫后壁子宫右侧缘内侧约2cm后壁进针（不穿透子宫内膜），对应的子宫前壁出针，助手帮助按压子宫减少压力，在子宫前壁打结。检查缝合针眼处是否渗血，观察缝合效果后常规缝合子宫。根据术中子宫收缩乏力的部位行不同的术式。可以分为宫底缝合a、宫体缝合b、子宫下段缝合c，对于不同部位可以行一种或多种联合的子宫横形环状缝合技术，形成a、ab、abc、ac、bc、b、c 七种组合，有针对性定位缝扎止血。

1.3.2 子宫腔纱条填塞术 主要是采用无菌碘仿纱布（规格为7cm×580cm）对子宫进行填塞，将纱布置于宫底进行填塞，医生需用左手对子宫底进行固定，右手对纱布进行z 字形折叠塞入子宫底部，必须将子宫角填满，在纱布填塞接近子宫下段时需要采用卵圆钳将纱布的顶端送入宫颈内口达阴道上3cm 左右的位置，如果没有出现出血现象则将子宫切口进行缝合，避免缝到宫腔纱条。术后24 ～48h 拔除宫腔纱条。

1.4 观察指标

产妇一般情况（如年龄、孕产次、分娩孕周等）；术中、术后24h 出血量、手术时间、术后平均住院日、术后并发症等。

1.5 统计学方法

采用SPSS25.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，计数资料以频数表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组产妇一般情况比较

子宫横形环状缝合组中有巨大胎儿3 例，双胎4 例、疤痕子宫10 例及其他因素剖宫产术3 例，宫腔填纱组中疤痕子宫17例、巨大胎2 例、双胎4 例、其他因素13 例，平均宫腔填纱1.69条。两组产妇年龄、孕次、产次、孕周无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组产妇术中及术后24h 出血情况比较

子宫横形环状缝合组手术中出血量（475.00±76.045）ml、术后24h 出血量（625.80±85.72）ml，显著性少于宫腔填纱组术中出血量（695.83±43.204）ml、术后24h 出血量（795.64±42.711）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇术中及术后24h 出血情况比较（±s）

表2 两组产妇术中及术后24h 出血情况比较（±s）

组别 例数 术中出血量 术后24h 出血量宫腔填纱组 36 695.83±43.204 795.64±42.711子宫横形环状缝合组 20 475.00±76.045 625.80±85.72 t-2.728 1.983 P-0.009 0.048

2.3 两组术后并发症情况

两组病例中宫腔填纱组有6 例发生产后出血，2 例因缝线钩住宫腔纱条导致宫腔纱条残留后二次拔纱，1 例患者发生产后发热，术后不足24h 拔除宫腔纱条，1 例拔纱后再次出血后行Bakri 球囊填塞止血好转。子宫横形环状缝合组无明显并发症发生。两组无因严重产后出血致子宫切除的发生。

3.讨论

产后出血是产后严重并发症，处理不及时及处理不当可危及孕产妇生命。值得注意的是，因单纯子宫收缩乏力引起的产后出血输血率远高于前置胎盘输血率，分析可能与子宫收缩乏力时过分依赖促宫缩药物而临床医生对于前置胎盘预警信号强处理相对积极有关[7]。及时有效地控制产后出血是降低产妇病死率的关键，是产科医生必须掌握的技术[8]。B-lynch 缝合术属于传统收缩方式改良后的手术类型，这一种手术方式可以借助横向、纵向双方面的压力实现压迫处理，促使子宫被动的进入到受压迫并收缩的状态，促使子宫部位内的动脉血管和血窦受到压迫，从而达到压迫止血的效果[9]。子宫横形环状缝合法改良以往的子宫压迫缝合技术，对于剖宫产术中子宫收缩乏力引起的产后出血提供更方便、更快捷的缝合技术。该方法运用子宫横形环状缝合压迫子宫减少产后出血，同时避免缝线滑脱导致肠管等脏器嵌顿引起的肠梗阴、肠坏死等并发症，同时避免穿透子宫内膜，减少术后宫腔粘连的发生。宫腔填纱术是一种传统的止血方法，该方法要求手术医生有熟练的手术技巧，填塞方法不当起不到止血效果，缝合技术不熟练易致产后宫腔纱条残留，同时宫腔纱条为宫腔异物易致产后感染概率升高。本研究分析提示子宫横形环状缝合技术操作简单，不需要复杂的医疗器械，对于基层医院及更多的临床医生容易掌握，易于学习推广。在患者一般情况良好的状态下及时采取恰当的处理方案是治疗成功的关键[10]。因此，对于剖宫产术中发生的子宫收缩乏力应早发现、早治疗，避免病情进展导致产后出血、凝血功能障碍危及患者生命而行子宫切除术，给患者心理和生理上留下无法挽回的损失。本方法对于子宫收缩乏力引起的产后出血的治疗及预防产后出血的发生有积极的作用。子宫横形环状缝合技术无明显近期并发症，需进一步追踪随访，观察其远期安全性。