医疗档案管理信息化优势及实现路径

韩勇

（阜外华中心血管病医院信息中心 河南省郑州市 450000）

新时期，华中阜外医院的医疗水平、服务能力已经与国际接轨，特别是在运用IABP、ECMO救治危重心脏病领域，已经达到世界先进水平。在华中阜外医院国际化发展进程中，其医疗档案管理也面临着新的考验，如医疗档案管理不规范、管理技术滞后等。因此，结合新时期医疗档案信息化发展趋势，对新时期医疗档案管理信息化的实现路径进行恰当分析具有至关重要的意义。

1 新时期医疗档案管理面临的考验

1.1 管理技术滞后

医疗事业的飞速发展对医疗档案管理方法也提出了更新的要求，以往采用半手工、纸质医疗档案管理的方式已无法与新时代发展要求相符合，医疗档案无纸化办公模式得到了广泛的应用。但是由于各科室网上档案管理软件类型较多、质量不一，导致新时期医疗档案管理难度较大。再加上专业人员缺失，软件更新不及时，导致现有医疗管理档案管理软件与医疗档案管理要求不符合，埋下了较大的医疗档案管理隐患。

1.2 管理不规范

新时期的医疗档案管理是医院内部一项非常重要的工作，但是在实际管理工作中，医院上下各层均存在着医疗档案管理意识不强、规范标准化意识不足问题。再加上医疗档案管理工作投入较少，导致具体医疗档案管理信息化工作目标无法有效落实，对整个医疗档案管理工作规范、有序开展造成了较大阻碍[1]。

2 新时期医疗档案管理信息化的发展趋势

2.1 理论与实践聚焦

在当前及今后很长一段时间内医疗档案信息化建设均需要在理论层面梳理，并通过实践解决一系列关键问题。如医疗档案连续体理论与文档一体化及文件档案生命周期理论融合发展、电子医疗文件归档范围界定、电子医疗档案凭证性保障、电子医疗档案存档格式界定、电子医疗档案流程重构等。同时新时期医疗档案管理信息化项目建设需求分析、可行性论证、设备选型、工作调研、标准体系制定、技术架构规划等实践环节将结合档案管理理论进一步细化完善。

2.2 法规制度标准化

在新时期医疗档案管理信息化不断发展进程中，电子档案管理立法将进一步推进。即通过对电子档案属性、流向、定义、行为规则、归属等进行进一步细化明确，进一步完善规定证据类型，拓展医疗档案信息化使用空间[2]。随后结合ISO15489、ISO16175、ISO23081及我国档案信息化标准体系的进一步完善，为医疗档案标准化工作有序开展提供保障。

2.3 新技术广泛应用

在新时期医疗档案管理信息化发展进程中，大数据技术、云计

算技术将得到更加广泛的应用。其中大数据技术主要指从无法在一定时间内利用常规软件工具捕获、处理的数据结合中快速获取高价值信息。大数据时代，医院需要从新的视角审视医疗档案资源建设，通过各种数据模型的构建，对海量档案数据进行挖掘、相关性分析、整合、分类，盘活档案信息。现阶段已经出现了以HDFS、NOSQL为依托的“大数据智慧平台”，其可以利用Hadoop的MapReduce技术在原始医疗数储存集群内处理海量数据。并经数据转化器，聚合、加载至DBM系统，在数据分析模型内实现多维度分析、数据规律关联；而云计算技术主要是通过Grid Computing（网格计算）、并行计算、分布式计算、负载均衡、虚拟化技术融合，将医疗档案管理转移到云计算服务商手中。基于云计算技术的私有云模式在医疗档案信息化中具有较高的应用价值。

3 新时期医疗档案管理信息化的实现路径

3.1 医疗档案管理信息化的技术途径

根据我国档案局近几年提出的“建设档案利用体系、档案资源体系及档案安全体系”要求，结合新时期医院档案工作者对医疗档案管理工作规律及发展趋势认知，医院不仅需要在宏观层面认同档案管理信息化自身规律、发展趋势，而且需要从微观层面入手，对连接管理电子档案主客体及其开展业务的技术环境——计算机系统进行深入剖析，以便为电子医疗档案信息化管理提供良好的综合外部环境[3]。

（1）基于新时期医院无纸化办公要求，医院应加强电子档案资源建设，依托各科室现有业务信息系统形成的高利用价值、高保存价值数字资源以电子公文为主体，进一步规范电子医疗文件归档与管理过程。同时在电子照片、电子影像类医疗数字资源归档的过程中，医院可以将其他WEB资源归档、保存作为下一步工作目标。在这个基础上，借鉴美国医院存量档案数字化发展经验，全面推进路由提速。即以数字化医疗档案在线利用为目标，选择数字化服务外包形式，与Google、EMC等公司合作，利用数字副本代替原有纸质医疗文档，制定医疗档案数字化规划，完善数字化利用体系。

（2）在电子档案资源建设过程中，为了给医疗决策提供更加完善、丰富的医疗信息，医院应摒弃以往各自从政、低水平重复收集的原则。而是引入“标准先行”模式，研发与医院医疗档案管理要求相符的电子档案管理系统[4]。即依据文件与档案生命周期理论，从EDMS（电子文件管理系统）、AIS（档案馆档案信息系统）、ERMS（立档单位电子档案管理系统）三个方面入手，引入与现阶段医疗档案管理要求相符的电子档案资源管理系统。以AIS为例，其可以信息包的形式，从内容信息、封装信息、包描述信息、保持描述信息等方面，构建一个AIP（档案信息包）。随后依托Ingest（档案捕获）、Data Management（数据管理）、Archival Storage（档案储存）、Preservation Planning（保存规划）、Administration（系统管理）等功能实体，构建一个便于医疗电子信息档案长时间保存的系统。

（3）虽然信息化、共享化提升了医疗档案管理效率，但是也给医疗档案安全工作提出了较大的难题。因此，为了保证医疗档案信息化管理安全性，医院可以在C/S（客户机/服务器）数字化档案系统架构设置的基础上，设置专门的档案数据库操作维护模块，并在客户机端进行数字化档案系统前台软件安装。同时引入ENMS（电子文档管理系统），以医院网为一个域，将数字化档案信息前台软件作为医院网域的一个工作组。在工作组间构建一个从属于HIS（医院信息管理系统）的工作组集群，保证数字化档案系统前台软件与客户机端仅具有SQL（结构化查询语言）、结构数据通过[5]。在保证档案管理系统吞吐量、可扩充性的同时，保障系统内医疗数据传输安全性。在上述C/S结构运行的基础上，医院可以构建三级网络安全防护机制。即在防火墙系统应用的基础上，增设入侵扫描设备及计算机设备漏洞扫描系统，从内部、外部两个方面，对医疗档案信息化管理平台进行全方位管控。同时责令专门人员定期对医院档案服务器、网络交换机进行安全检查、维护，降低软件、硬件风险因素发生率。

此外，在医疗数字档案馆逐步成为TDR（可信数字仓储）形式的背景下，为了更加全面、清晰的展示整个医疗过程、明确医护人员职责，医院可以跟随智慧城市建设步伐，构建集智能、增值、整合、协同、泛在、感知特征为一体的智慧医疗档案平台。通过科室与科室衔接、自我与外部整合，为档案服务网格化实现奠定基础。

3.2 医疗档案管理信息化的管理途径

医疗档案具有保密性，为了在保证医疗档案信息管理安全性的同时，提高内部管理水平，医院可以对档案信息化管理机制及标准体系进一步完善。加强内部档案管理人员培训教育，为医疗档案管理信息化工作顺利、高效开展提供保障。

（1）宣传档案信息化管理规范。档案管理人员信息化管理意识是医疗档案管理信息化顺利推进的内驱，与档案信息化管理工作效率直接相关。因此，医院可以从医疗档案管理人员信息化管理意识入手，大力宣传档案信息化管理法律规范。并借鉴我国国务院办公厅颁布的《电子档案移交与接收办法》及《电子病历应用管理规范(试行)》、《电子病历系统功能规范(试行)》、《关于印发全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）的通知》，认真落实与档案信息化兼并、分类、收集、整理等管理相关的要求。督促内部人员根据相关文件要求，深入思索档案信息化管理价值。必要情况下，可将档案信息化管理工作与相关岗位人员工作绩效紧密结合，为医疗档案管理信息化工作顺利推进提供支持。

（2）完善档案信息化管理机制及标准化体系。完善的档案信息化管理机制及标准化体系是医疗档案管理信息化顺利进行的保障。因此，为了切实实现档案管理信息化，进一步推进无纸化档案管理，医院可以依据合理有序的原则，对各科室负责文件整理人员、专业医疗档案管理人员工作任务进行进一步明确[6]。并在目标组织明确之后，依据医疗档案信息化监督存档管理要求，制定《医疗档案信息化汇集制度》、《医疗档案信息化借还制度》、《医疗档案信息化保密制度》等一系列制度，为医疗档案电子文件管理工作顺利开展提供依据。在这个基础上，为了保证医疗档案信息化系统统一性，医院可以在前期档案管理制度运行的基础上，结合各科室工作需要，以保证医疗档案信息化系统有效交互操作、有效使用为目标，构建标准化、同步化医疗档案管理信息化建设标准体系，保证医疗档案信息化管理连续开展。

（3）加强内部档案管理人员培训教育。在城市化不断推进背景下，城市内居民人数不断增加，为医疗行业发展提供了良好的机遇。为适应越来越多的医疗信息，医院内部先后产生了一些新的档案格式，如USB闪存盘、CD、私有云等。上述档案格式共同形成了一个既定档案管理系统，对医疗档案管理人员素质提出了更高的要求，医院内部高等级信息化人才需求量大大提升。基于此，为了保证新时期医疗档案信息化管理过程顺利进行，医院应定期对内部档案管理人员进行信息化知识培训及医疗专业知识培训[7]。在定期培训的同时，医院可以进一步优化定期档案管理场所审查、档案信息化管理工作质量评估体系，执行严格的专业人员惩处、奖励措施，督促内部档案管理人员自觉规范档案信息化管理行为，自觉提升档案信息化管理水平，为医疗档案系统稳健发展提供充足支持。

（4）为了保障档案管理信息化工作顺利开展，医院可以在新时期医疗档案管理信息化系统构建完毕之后，与各科室及患者合作，搭建全方位、立体化医疗档案管理信息化监控体系。即在现有内部监控机制运行的基础上，依据规范信息化建设目标，组建专门的医疗档案管理信息化监控小组[8]。由医院管理层作为小组组长，采取定期与不定期、定量与定性结合的手段，对内部档案信息化管理情况进行监督、警告、矫正。并利用计算机网络定期收集各科室医护人员对档案管理工作意见，了解现阶段档案信息化管理成果应用情况。逐步优化完善，为医疗档案信息化无纸办公平台更加高效、便捷的运行提供保障。

4 总结

综上所述，医疗档案管理信息化从本质上而言是管理手段的现代化、档案信息保护技术的现代化。而医疗档案管理手段的现代化需要依托计算机及微缩机等配套设备，利用数字化技术，对医疗档案储存环境、使用环境进行更新改造，实现无纸化办公。基于此，在新时期，医院应明确现阶段医疗档案管理面临的考验，从技术、管理两个方面，构建完善的医疗档案管理信息化系统，为医疗档案管理效率、质量的同步提升提供依据。