声辐射力脉冲成像技术在诊断甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移中的价值

邓 琪 朱 陈 梁 平

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，其中以甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最为常见[1]，占所有甲状腺癌病理类型的75%～85%[2]。由于PTC与淋巴管、甲状旁腺等器官毗邻，30%～80%的PTC患者存在颈部淋巴结转移(cervical lymph node metastasis,CLNM)[3]。研究认为，CLNM是影响PTC患者预后的重要因素[4]。因此，评估颈部淋巴结状态对PTC患者治疗及预后评估具有重要意义。由于甲状腺位置浅表，超声检查敏感性高，效果佳，且重复性好，成为甲状腺疾病的首选检查方法；但常规超声诊断CLNM主要依靠检查者经验，术前误诊、漏诊率高，尤其对于微小淋巴结转移的患者，漏诊率更是高达90%[5-6]。近年来研究发现，甲状腺癌的僵硬程度与临床病理特征之间存在显著相关性[7]。声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse,ARFI)是一种检测组织弹性的新兴的超声检查技术，通过获取组织剪切波速度值大小来反映其软硬程度，通常剪切波传播速度越快，表明组织越硬[8]；ARFI具有非依赖性、可重复性好等优点，被广泛应用于临床。本文研究ARFI在甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年9月至2019年8月我院收治的73例甲状腺乳头状癌患者病历资料。所选患者均行术前甲状腺及颈部淋巴结超声检查，经术后病理确诊，其中男性25例，女性48例；年龄<55岁34例，≥55岁39例。根据是否存在颈部淋巴结转移，将病例分为转移组和未转移组，其中转移组28例，男性15例、女性13例，年龄<55岁16例、≥55岁12例；未转移组45例，男性9例、女性36例，年龄<55岁18例、≥55岁27例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者临床资料完整；②初次甲状腺手术者。排除标准：①有头颈部放疗史；②合并其他恶性肿瘤；③临床资料不完全。

1.3 研究方法

先行常规彩色多普勒超声进行多切面扫描，记录甲状腺结节位置、大小、形态、边界、内部回声、血流分布及周围组织关系等信息后；启用ARFI程序，先在声触诊组织定性成像(VTI)对结节的物理性质进行判断，观察病灶范围，根据病灶及周围组织图像特征进行分级；VTI图像分为5级[9]：1级：整个病灶均显示为白色或其内可见到少许黑色；2级：病灶内大部分显示为白色，仅有小部分显示为黑色；3级：病灶内黑色和白色所占的比例大致一半；4级：病灶内大部分显示为黑色，仅有少部分显示为白色；5级：病灶内和(或)周边均显示为黑色，可有少许点状白点。计算VTI图像上的结节面积，常规超声上绘制结节区域(A1)，VTI图像上的结节区域(A2)，计算出VTI面积比(VAR，VAR=A2/A1)。然后再在声触诊组织定量(VTQ)模式下测量病灶横向剪切波速度(shear wave velocity,SWV)；排除操作的方法学错误后，当测量结果显示为“x.xxm/s”时，表示测量值范围超出仪器设定的VTQ值阈值(0～9 m/s)，可利用常规超声及VTI对病灶的性质进行判断，若病灶性质为囊性，则记作“0.00 m/s”，若病灶性质为实性，则记作“9.0 m/s”[10]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 颈部淋巴结转移与患者病理临床资料的相关性

转移组和非转移组患者的性别、钙化形态、VTI分级、VAR>1、VTQ剪切波速度资料差异有统计学意义(P<0.05)，而年龄、病灶位置、结节大小、多发结节等资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 多元Logistic回归分析

以是否转移为因变量，对上述存在显著差异的资料进行赋值(性别：女=0，男=1；钙化形态：非微钙化=0，微小钙化=1；VTI分级：1～3级=0，4～5级=1；VCR>1：否=0，是=1；VTQ剪切波速度：<4.5=0，≥4.5=1)。行Logistic回归分析，结果显示：微小钙化、VTI分级(4～5级)、VCR>1、VTQ剪切波速度≥4.5是CLNM发生的危险因素。最终建立logistic回归模型为：Lpgistic(P)=-0.474+1.143×(微小钙化)+1.588×(VTI分级4～5级)+1.571×(VCR>1)+1.322×(VTQ剪切波速度≥4.5)。见表2。

表1 颈部淋巴结转移与患者病理临床资料的相关性(例，%)

表2 多元Logistic回归分析

2.3 ROC分析

微小钙化、VTI分级4～5级、VCR>1诊断CLNM的敏感性较高，但特异性较低；VTQ剪切波速度≥4.5诊断CLNM的敏感性和特异性均较高；当微小钙化、VTI分级4～5级、VCR>1与VTQ剪切波速度≥4.5联合检测时，诊断的CLNM的敏感性和特异性最高，敏感性为0.855，特异性为0.796。见表3和图1。

表3 ROC结果

图1 ROC曲线

2.4 模型对CLNM的预测价值

以病理诊断结果作为金标准，评估模型对CLNM的预测价值。结果显示：模型对CLNM诊断的敏感性、特异度和准确度分别为75.00%、82.22%和79.45%，阳性预测值和阴性预测值分别为72.41%和84.09%。模型诊断CLNM的结果与病理结果的Kappa值为0.754。见表4。

3 讨论

近年来，甲状腺癌的发病率逐年升高，统计数据显示，甲状腺癌在我国的发病率增速高达14.51%[11]。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌的常见病理类型，虽然其恶性程度较低，但其早期即会出现淋巴结侵袭，尤以颈部淋巴结转移发生率最高；而颈部淋巴结转移与治疗方法选择、复发及预后等密切相关。因此，准确诊断颈部淋巴结转移具有重要意义。

近年来，随着超声诊断仪器的进展，越来越多新型超声设备应用于临床。弹性成像是一种新的超声检查技术，ARFI成像技术是一种瞬时弹性成像技术，可对组织弹性进行检测及评价，与常规超声结合，能定性及定量评估受检组织的硬度[12]。ARFI成像技术包括声触诊组织定性成像(VTI)和声触诊组织定量(VTQ)2种成像技术，其中VTI技术是以黑白色反映组织硬度，黑色代表组织较硬，白色代表组织较软，根据黑色白色所占比例不同可定性反应组织弹性特征；VTQ技术通过计算组织振动过程中的剪切波速度，定量反映组织弹性特征，SWV值越高，表示组织弹性越差、组织越硬[13]。

本文研究ARFI成像技术对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的诊断价值，结果显示：性别、钙化形态、VTI分级、VAR>1、VTQ剪切波速度与颈部淋巴结转移有关(P<0.05)；多元Logistic回归分析结果显示：微小钙化、VTI分级(4～5级)、VCR>1、VTQ剪切波速度≥4.5是CLNM发生的危险因素，且VTQ剪切波速度≥4.5诊断的敏感性和特异性较高；VTQ剪切波速度≥4.5与微小钙化、VTI分级(4～5级)、VCR>1联合检测对CLNM诊断的敏感性和特异性最高，说明常规超声结合ARFI可有效提高对CLNM诊断的敏感性和特异性。微小钙化是二维超声诊断甲状腺癌的常见指标，甲状腺乳头状癌患者常常良恶性结节同时存在，二维超声对良恶性结节的区分力不足，导致不能有效诊断CLNM。AFRI成像技术的VTI分级和VTQ仅反映目标肿瘤区域自身的刚度，但随着肿瘤组织侵袭性增强，硬度可能会发生一定程度下降，因此，VTI分级和VTQ值可以作为CLNM的诊断指标。本研究中转移患者的VTI分级较高(以4～5级为主)、VTQ较快，而未转移患者的VTI分级较低、VTQ较慢，提示目标肿瘤区域自身刚度越大，发生淋巴结转移的风险越大。VAR反映了目标区域相对于邻近甲状腺实质的相对刚度，肿瘤组织对邻近组织的浸润可能会增加肿瘤周围组织的硬度，因此，VAR值一定程度上反映了肿瘤对周围组织的浸润[14]。本文研究结果显示：VAR>1是CLNM的独立危险因素，证实了VAR在CLNM诊断中的价值。同时，本文构建了CLNM的诊断模型，以病理结果作为金标准，结果显示：构建的诊断模型诊断CLNM的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均较高，且与病理诊断结果的一致性较好。

综上所述，声辐射力脉冲成像技术联合常规超声诊断甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移具有较高敏感性、特异性和准确性，具有一定的临床应用价值。

表4 模型对CLNM的预测价值