神经外科患者规范化身体约束管理的循证护理实践

许妮娜，杨中善，刘宁，乐格芬，詹昱新，吴艳妮，汪欢

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉430022；2.遵义医科大学珠海校区，广东 珠海519041；3.南方医科大学南方医院，广东 广州510515）

2016 版护理敏感指标实用手册将身体约束定义为使用任何物理或机械性设备、 材料或工具附加在或邻近患者的身体[1]，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使其不能正常接近自己的身体，并明确提出应降低身体约束使用率，然而并没有给出具体方案。 近年来越来越多学者关注重症监护室（intensive care unit，ICU）患者身体约束情况，包括执行者护士和被约束者患者， 发现身体约束给护士和患者均造成了一定的心理伤害[2-3]，身体约束使用不当会增加意外拔管率，甚至导致患者死亡[4]。 神经外科患者从ICU 转到普通病区或术后未进ICU 的患者，因疾病部位特殊，常有意识障碍、躁动、谵妄等症状[5]，配合能力差，非计划性拔管、坠床等护理风险高于其他普通病区[6]，神经外科护士为预防医疗事故发生，常选择使用身体约束，或者身体约束联合药物镇静使用。 Eskandari 等[7]在马来西亚一所教学医院的调查显示，22 个病区平均约束率为3.39%，而神经科患者身体约束使用率达到19.7%，为所调查病区中约束率最高的病区。 国内文献报道神经外科患者身体约束使用可长达677 h，占其住院时长76.7%[8]。国外已有相关指南和法律规范医护人员行为，促进最小化约束[9]。 我国暂无身体约束指南或专家共识，关于规范神经外科患者身体约束管理的研究甚少，本课题组前期总结住院患者规范化身体约束管理的最佳证据[10]，在此基础上通过严谨的循证方法学，将最佳证据应用于神经外科并评价其效果。

1 方法

1.1 组建证据应用项目团队 项目团队成员包括神经外科主任和科护士长各1 名，负责项目支持；神经外科某病区护士长1 名，研究生学历，负责项目推进、质量控制和人员协调；护理学院教师1 名，博士后学历，负责项目指导；神经外科副教授1 名，负责促进医护合作；神经外科护理骨干1 名，已取得临床循证护理师，负责项目设计、实施以及数据分析；神经外科护理带教老师1 名，研究生学历，负责证据的传播与培训；神经外科护理骨干4 名，负责临床数据收集和整理。

1.2 循证实践 选取某三级甲等医院神经外科作为证据应用场所，根据澳大利亚JBI“临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES）”以及“证据引入实践系统（Getting Research into Practice，GRiP）”， 从2019 年3 月1—31 日、4 月1—30 日、5 月1—31 日开展基线审查、实践变革和后效评价3 个阶段的循证实践。

1.2.1 证据应用前的基线审查

1.2.1.1 确定审查主题 采用PIPOST 模式构建循证问题：第1 个P 指研究人群：神经外科住院患者；I为干预措施：规范化身体约束管理的措施；第2 个P为证据应用人群：管理者、神经外科医生护士、患者及家属；O 指结局指标：主要结局指标有患者身体约束率、医护人员对身体约束知识掌握率，次要结局指标为患者身体约束并发症发生率；S 为证据应用场所： 某三级甲等医院神经外科；T 代表证据类型：最佳实践、临床决策、证据总结、指南、专家共识和系统评价。

1.2.1.2 收集最佳证据 按照6S 证据金字塔从上至下依次检索数据库， 由2 名临床循证护理师独立进行文献筛选、质量评价、证据提取和综合，当意见有分歧时，咨询院内循证小组成员。 最终纳入11 篇文献，汇总50 条证据，综合成22 条住院患者规范化身体约束管理的最佳证据[10]。

1.2.1.3 制定基于证据的审查指标 由项目小组根据JBI 的FAME（feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness）属性从可行性、适宜性、临床意义和有效性4 个方面对检索到的22 条证据进行评价，均可用于神经外科患者规范化身体约束管理，在此基础上制订了12 条审查指标，并确定每条审查指标的审查方法，详见表1。

表1 神经外科患者规范化身体约束管理的审查指标

1.2.1.4 资料收集方法 资料收集员每天17:00 查看神经外科所有患者是否使用身体约束， 采用设计好的标准化电子文档记录使用身体约束患者信息，该文档中包含约束处皮肤情况、患者对约束的感受等内容；同时收集科室留置管道数和非计划性拔管患者信息。 审查指标资料收集方法见表1。 本研究有JBI 南方医院合作中心老师的指导支持；项目指导老师是博士后，具有丰富的科研经验，对本研究设计严格把关。 在进行基线数据收集前，对资料收集员进行统一培训和考核，确保4 名资料收集员收集的信息同质性。 病区护士长和项目负责人每天轮流质控各病区数据收集真实性和准确性。

1.2.1.5 实施前基线审查 证据应用前 （基线审查组）纳入患者6 293 例，男3 206 例，女3 087 例，年龄23～82（54.08±12.75）岁；脑血管病2 025 例，脑肿瘤2 875 例，其他1 393 例，格拉斯哥昏迷评分（9.43±2.25）分。 审查对象为护士93 名，年龄22～45（28.75±6.45）岁，男12 名，女81 名；学历：硕士3 名，本科72 名，大专18 名；职称：主管护师17 名，护师士42 名，护士34 名；工作年限1～25（6.24±1.52）年。通过病例资料，现场查看，查阅护理记录单的方式收集资料。

1.3 证据应用与实践变革 采用证据引入实践系统分析最佳实践实施过程中可能遇到的障碍因素[11]，并发展可利用资源，采取行动策略，促进证据向实践转化。

1.3.1 障碍因素分析 2019 年4 月1—7 日通过访谈不同层级护士、 开展圆桌会议以及结合基线审查情况进行了障碍因素分析， 得出4 个障碍因素：（1）护士对身体约束的危害认识不足， 抵触最小化约束的文化；（2）缺乏身体约束评估工具，护士主观判断结果有差异；（3）护士与家属、患者互相缺乏信任（护士担心意外事件承担全责， 家属过度担心不良后果过度约束患者）； （4）科室缺乏标准的统一的身体约束制度，不同病区之间执行力度不可控。

1.3.2 实践变革

1.3.2.1 完善身体约束相关制度流程 2019 年4 月8—30 日实施。 根据最佳证据制定身体约束原则、身体约束使用标准流程与记录规范、相关人力资源与弹性排班原则等，制度成文、全科室统一并人人知晓。同时，将身体约束评估工具植入电子信息系统，简化护士评估书写工作，利于对高危患者的关注和追踪。

1.3.2.2 证据传播和规范化培训 在科室每月常规的业务学习上， 以PPT 形式进行身体约束指南、最新文献研究、约束评估工具使用规范等理论的讲解；在晨会时以情景模拟形式进行身体约束操作流程的演示；利用微信公众号进行身体约束相关知识、案例的分享； 制作身体约束科普小册子大量放于护士站公共区域供患者及家属取阅， 向高危患者家属发放小册子并详细讲解； 每日健教班护士向高危患者家属集中宣教身体约束相关注意事项。 护士长每日晨会进行提问，将身体约束质量纳入质控范围。多种宣教形式让护士和患者及家属认识到过度身体约束的危害，约束不及时的潜在风险。

1.3.2.3 领导支持 改善流程， 将规范化身体约束管理纳入日常工作流程中。 由神经外科总护士长支持，护士长推行，组长监督，提高证据执行度。

1.3.2.4 配备硬件设施 科室采购充足的身体约束器具，棉质约束带和约束手帕数量是患者人数的1.5倍，定点放置、专人管理。 将小组成员分散至每一个病区，培训全科护士统一的约束器具标准使用方法。

1.3.2.5 加强医护患三方沟通 患者躁动除意识障碍、心理因素外，有可能是颅内病情变化，管床医生是最了解患者病情的， 最能给家属合理的解释。 因此，当患者躁动时，责任护士、管床医生和家属的共同评估处理是给患者最精准的治疗护理。 同时也能提高约束医嘱的正确执行率。

1.3.3 实施对象 患者纳入标准：（1）在研究期间入住证据应用场所所在医院的神经外科；（2）年龄≥18岁；（3）知情同意参加本研究。 排除标准：24 h 内出院、转科的患者。 证据应用后（后效评价组）纳入患者6 385 例，男3 355 例，女3 030 例，年龄20～83（58±18.03）岁；脑血管病2 116 例，脑肿瘤2 948 例，其他1 321 例，格拉斯哥昏迷评分（9.19±3.18）分，证据应用前后2 组患者性别、年龄、病种、格拉斯哥昏迷评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 护士纳入标准：神经外科在编护士。 排除标准：（1）在此期间休病假、产假≥30 d 者；（2）外出轮转、外出进修≥30 d 者。证据应用后纳入护士89 名，年龄22～45（29.27±5.62）岁，男12 名，女77 名；学历：硕士3名，本科68 名，大专18 名；职称：主管护师17 名，护师41 名，护士31 名；工作年限1～25（6.92±1.31）年，证据应用前后2 组护士基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 结果

2.1 证据应用前后神经外科患者身体约束率比较证据应用后神经外科患者身体约束率低于证据应用前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 证据应用前后神经外科患者身体约束率比较（例，%）

2.2 证据应用前后神经外科患者非计划性拔管率的比较 留置导管种类包括各类引流管、 中心静脉导管、气管插管、气管切开套管、鼻胃管、鼻肠管、导尿管，1 例患者有1 根导管计数为1， 多根导管计数为相应数量。证据应用前患者共留置管道4 145 根，其中气管切开套管413 根，气管插管69 根，中心静脉导管453 根，头部引流管785 根，背部引流管310根，胸部引流管21 根，鼻胃管946 根，鼻肠管56 根，导尿管1 092 根。 证据应用后患者共留置管道4 201根，其中气管切开套管421 根，气管插管62 根，中心静脉导管478 根，头部引流管794 根，背部引流管301 根，胸部引流管28 根，鼻胃管946 根，鼻肠管84根，导尿管1 087 根。 2 组患者留置管道种类比较差异无统计学意义（χ2=7.542，P=0.479）。 证据应用前有14 例非计划性拔管发生，其中2 例拔管患者未进行身体约束，证据应用后12 例非计划性拔管中有1 例未进行身体约束，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 证据应用前后神经外科患者非计划性拔管率比较（例，%）

2.3 证据应用前后神经外科患者身体约束体验的比较 证据应用后约束例数从证据应用前484 例降低到186 例。 证据应用前约束患者484 例， 男223例，女261 例；年龄23～82（54.00±16.52）岁；脑血管病263 例，脑肿瘤145 例，其他76 例，格拉斯哥昏迷评分（9.78±4.43）分。 证据应用后约束患者186 例，男85 例，女101 例；年龄25～83（59.00±18.21）岁；脑血管病113 例，脑肿瘤45 例，其他28 例，格拉斯哥昏迷评分（9.22±3.02）分。2 组性别、年龄、病种、格拉斯哥昏迷评分比较，差异无统计学差异（P 均＞0.05）。证据应用后患者约束体验优于证据应用前， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 证据应用前后神经外科患者身体约束体验的比较（例，%）

2.4 证据应用前后神经外科护士对患者身体约束知信行水平比较 证据应用后神经外科护士对患者身体约束知信行水平高于证据应用前， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 证据应用前后神经外科护士对患者身体约束知信行水平比较

2.5 证据应用前后各项审查指标执行率的比较审查指标1～4 通过查看科室文件，证据应用前后各审查了4 次；审查指标5 通过查看护士业务学习本，证据应用前后各审查了90 人次；审查指标6～12 审查对象为患者， 证据应用前后各审查了90 人次，执行情况包括符合审查指标记为 “Y”， 不符合记为“N”。 最终12 项审查标准执行情况，除审查指标10证据应用前后差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余各项审查标准证据应用后执行情况均优于证据应用前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 证据应用前后各项审查指标执行率比较（例次，%）

3 讨论

3.1 规范化身体约束管理的循证实践降低神经外科患者身体约束率 本研究结果显示证据应用后神经外科患者身体约束率低于证据应用前 （P＜0.05），说明对医务人员进行约束培训， 建构零约束的护理文化有助于降低神经外科患者身体约束率。 分析原因，神经外科患者因疾病部位特殊，常有不同程度的意识障碍、自我管理能力较差，发生非计划性拔管，坠床的风险非常高[13]。 为避免不良事件发生，护士盲目主观信任身体约束有效， 神经外科患者约束使用率高于其他病区。 还有研究显示护患、护士与家属、家属与患者之间的不信任感进一步增加了身体约束的使用率[14]。 本研究针对神经外科患者约束率高的现状，对护士、患者及家属进行身体约束知识培训、增加护患沟通流程与职责，身体约束不良事件案例分享等措施进行证据传播。 证据应用后，护士采用约束评估工具客观评估患者约束风险，和患者及家属讨论替代约束方案，减少不必要的身体约束，从而降低神经外科患者身体约束使用率。 同时，证据推荐零约束护理文化，澳大利亚和新西兰的专家共识明确提出身体约束不应作为人力资源不足的替代方案[15]。可见，通过规范化身体约束管理的循证实践，重视评估，寻找替代方案及构建零约束文化，可降低神经外科患者身体约束率。

3.2 规范化身体约束管理的循证实践不会提升非计划性拔管率 本研究结果显示证据应用后非计划性拔管率， 与证据应用前比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）， 说明减少身体约束不会提升非计划性拔管率。 这与李佳星等[16]的研究结果一致，提示护士为预防非计划性拔管而约束患者不合理。 降低非计划性拔管率的措施，包括评估留置导管必要性；有效固定，强调二次固定；加强医护合作；定时巡视；保护性约束等。本研究循证实践指导护士，约束前客观评估约束风险，约束时与医生沟通有临时医嘱，约束后巡视患者观察约束有效性和约束相关并发症。 这些循证护理实践措施， 与非计划拔管的预防措施高度重合。医护共同评估患者留置导管和约束的必要性，减少不必要留置导管，可预防非计划性拔管。对于需要留置导管和给予保护性约束的患者，定期巡视，检查导管有效固定和有效约束， 可降低非计划性拔管风险和约束相关并发症。规范化约束措施实施过程，有助于护士及时发现非计划拔管的安全隐患。因此，实施规范化身体约束管理循证减少身体约束， 不会导致非计划性拔管率增高。

3.3 规范化身体约束管理的循证实践可减轻神经外科患者身体约束不良体验 本研究结果显示，证据应用后患者约束体验优于证据应用前（P＜0.05），说明规范的身体约束管理可降低神经外科患者身体约束负性体验。以往研究显示患者约束负性体验，来自于身体约束时身心伤害[17-18]。 健康定义早有共识，不仅仅指躯体健康，还应包括心理、社会和灵性健康[19]。身体约束时患者躯体束缚住，限制其活动，部分患者感觉尊严受损；护士不及时巡视，患者合理需求得不到满足，内心得不到平静，可表现为抑郁或谵妄等负性体验。 本研究循证实践通过护士定期巡视约束患者，及时补水，满足患者排泄，舒适的需求，促进患者配合身体约束。 此外，约束的医嘱是临时医嘱，护士和医生每天重新评估约束风险，尽早解除约束。 因此，本研究循证实践通过护士关注并满足患者的身心需求，可帮助神经外科患者降低约束负性体验。

3.4 规范化身体约束管理的循证实践可提高护士对患者身体约束知信行水平 本研究结果显示证据应用后神经外科护士对患者身体约束知信行水平高于证据应用前，差异有统计学意义（P＜0.05），说明规范化身体约束管理循证实践可提高护士知信行水平。Fariña-López 等[20]的研究显示98%的护士和助理护士使用过身体约束，其中82%认为他们接受的培训不足。 神经外科患者病情重，变化快，护士知识储备要求高。 神经外科工作安全知识的需求，与临床护士知识储备之间的差距始终存在。 本研究基线调查结果显示培训前神经外科护士身体约束的知识均分为（68.05+15.12）分，其中身体约束巡视频率、身体约束医嘱类型以及身体约束并发症的回答正确率最低，有部分护士从未参加过身体约束的培训。 本研究循证实践将临床护士缺乏的约束相关知识，例如约束评估、替代方案、监测、相关并发症、护理记录及相关法律等内容，采用PPT 全科授课、分病区进行操作演示与考核、晨会时病例分享、微信群进行身体约束循证知识传播。 同时，通过项目小组成员模范带动身边人逐步规范身体约束行为。 证据应用后，调查结果与孙龙凤等[21]的研究结果类似，神经外科护士对患者身体约束知识、态度、行为得分高于培训前。 因此，规范化身体约束培训能提高护士知信行水平，减少不必要身体约束。

4 本研究不足之处及展望

本研究通过循证护理实践， 在系统上完善了神经外科身体约束的制度流程， 后效评价中审查指标1～4 执行率均为100%； 提高了护士的知识掌握程度，促进其行为规范，审查指标7～12 均有所提高；从而降低患者身体约束率及负性感受发生率。 本研究的不足之处是证据应用时间较短， 虽然审查指标大部分有较大提高，但是仍然存在一些问题，也发现了新的问题， 如外科工作繁忙， 如何促进医护共同评估， 更加规范身体约束医嘱的管理以及促进替代方案的落实是后期临床执行的难点。当然，质量改进是需要持续进行的， 后期将根据第1 轮证据应用结果进行第2 轮证据引入实践系统分析， 不断完善证据的临床应用， 让证据内容内化到临床医务人员的日常行为中。