参与冠状病毒引发呼吸道传染病救治护士职业暴露体验质性研究的Meta 整合

莫梦燕，詹昱新，王楚，陆艳娥

（1.长治医学院附属和平医院 神经外科，山西 长治046000；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 护理部，湖北 武汉430022；3.中国康复研究中心北京博爱医院 脊柱脊髓神经功能重建科，北京100000；4.百色市右江民族医学院 重症医学科，广西 百色533000）

冠状病毒可引起人和动物呼吸道、 消化道和神经系统疾病[1]。 目前已知的人感染冠状病毒中，严重急性呼吸综合征冠状病毒、 中东呼吸综合征病毒和2019 新型冠状病毒的致病程度、流行范围远远大于其他冠状病毒， 可引发严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）[2]、 中东呼吸综合征（middle respiratory syndrome，MERS)[3]、新型冠状病毒肺炎（corona virus disease，COVID-19）[4-6]，影响了全球的医疗护理实践。在救治患者的同时，医务人员接触含有病原体的血液、 体液或其他有潜在传染性物质，面临极大的职业暴露风险[7-8]。 目前，国内外研究关注医护人员参与呼吸道传染病救治的实践体验和心理体验，虽涉及职业暴露体验，但缺乏对职业暴露风险体验的系统评价和Meta 整合。 本研究聚焦收治严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征、新型冠状病毒病定点医院，整合护理人员在参与确诊或疑似病例救护中职业暴露体验的质性研究，查找职业防护策略的执行困境，为制定护理人员职业防护管理体系提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究对象P（population)：参与严重急性呼吸综合征、 中东呼吸综合征、2019 冠状病毒病确诊或疑似病例救护的护士；（2）兴趣现象I（interest of phenomena）： 参加救护工作的护士关于职业暴露风险的体验；（3）研究情境C（context）：收治严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征、新型冠状病毒确诊患者的医疗机构；（4） 研究类型S（study design）：质性研究，以研究者本身作为工具，通过在自然状态下进行的观察和访问， 用描述性的语言或相关的辅助手段记录、收集资料，用归纳方法对资料进行整理， 以了解当事者对事物或现象的理解和看法， 对事件或现象的过程做出解释， 包括叙述性研究、现象学研究、扎根理论研究、人种学研究、个案研究、行动学研究等。

1.1.2 排除标准 （1）访谈中未提及职业暴露相关主题的研究；（2）未能获取全文或文章信息不全；（3）重复发表的文章；（4）文献综述、会议论文及报道；（5）非中英文文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、Embase、EBSCO、中国知网、万方、维普、中国生物医学数据库，收集关于护士参与严重急性呼吸综合征、 中东呼吸综合征、新型冠状病毒患者救护体验的质性研究，同时追踪纳入文献的参考文献[9]。 检索时限均从建库至2020年4 月。 制定中文检索词：“质性研究”、“定性研究”、“访谈”、“感受”、“现象学”、“经历”、“体验”、“认知”、“态度”、“非典”、“严重急性呼吸综合征”、“中东呼吸综合征”、“新冠肺炎”、“冠状病毒”、“新型冠状病毒”；英文检索词：“severe acute respiratory syndrome”、“SARS Virus”、“SARS”、“MERS”、“Middle east respiratory syndrome”、“Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus”、“2019-nCov”、“novel coronavirus”、 “SARS -Cov-2”、“COVID-19”、“qualitative research”。检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献筛选和资料提取 首先由2 名研究者采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准单独检索和筛选相关文献[10]；其次双方核对检索结果进行，意见不一致时，交由第3 方独立研究者进行判定；最后使用EndNote X9 文献管理器进行文献的查重和初筛， 删除重复文献以及与研究主题明显不相关的文献，再对剩余文献进行全文细读，删除研究结果中未提及研究主题的文献， 完成2 次筛选，确定纳入文献。

1.4 纳入研究质量评价 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[10]，由2 名经过循证研究培训的研究员对纳入研究进行独立评价。评价标准有10 项，每项以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。 评价项目包括：研究方法学与哲学基础、研究问题、研究目标的一致性；研究方法学与资料的代表性和典型性、 收集方法、 分析方法的一致性；研究方法学与结果阐释的一致性；研究者的文化背景和价值观，研究者与研究的相互影响；伦理要求以及源于对资料分析和阐释的结论。

1.5 资料分析方法 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心汇集性整合方法对原始研究结果进行整合。2名研究员反复阅读纳入文献，分析研究结果，提取与本次主题相关的研究成果，归纳类似成果，提炼新的类别，最终整合为新的结果。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征及质量评价结果 初检文献1 262 篇， 使用EndNote X9 去重后获得文献950 篇，阅读文题和摘要后获取110 篇，阅读全文进行质量评价复筛获得12 篇，追溯参考文献获得文献1 篇，最终满足标准有13 篇文献。 纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.2 Meta 整合结果 本研究共纳入13 篇文献，提炼33 个研究成果， 归纳组合类似成果为8 个类别，最终整合成3 个结果。

2.2.1 整合结果1：职业暴露风险带来的影响

2.2.1.1 类别1： 威胁健康 职业暴露威胁个人健康，呼吸道传染病爆发初期，传播途径不明确，职业暴露风险高（“接触的患者很多，我非常担心无意中被感染”[11]）， 随着感染病例的出现和全民对医疗保健服务的需求，护士必然接触疑似、确诊感染者（“职业暴露是护理工作的一部分”[11]）， 冠状病毒引发的呼吸道传染病传染性强、 症状差异性大，2019 冠状病毒病在出现临床症状之前就具有传染性（“护理呼吸道传染病患者的感染风险更大”[12]），完成吸痰、雾化等气溶胶生成程序的护理操作时， 职业暴露的风险更高（“高危操作、长时间暴露，风险更高”[12]）。 职业暴露威胁他人健康。护士担心自己家人、朋友的健康受到威胁，自愿选择隔离（“如果我无意被感染，会伤害到家里的孩子、 老人， 所以我会自我隔离”[13]；“同事无意被感染，那大家都很危险”[14]）；担心同事的职业暴露会威胁自己的健康状况（“当看到同事未完全遵守感染操作规程，我会很担心”[15]），面对同事因为感染不幸丧命的事实，也会感到恐惧（“身边的同事因为感染而死亡，我特别害怕”[12]）。 职业暴露威胁个人社交。 参与救治后，正常社会交往、人际沟通受到影响（“工作中大家穿戴防护设备，很少交流，下班后看不到家人和朋友”[16]）；隔离状态不利于不良情绪的排解（“我不会找同事倾诉不好的情绪，担心负面情绪影响大家”[17]）。

2.2.1.2 类别2：情感改变 正性情感体验有同情心同理心，参与救治工作，处于隔离状态的医护人员对患者的处境更加感同身受（“隔离让我更加重视对患者的安慰”[18]）；自豪感和使命感，医护人员克服职业暴露风险，完成各项护理工作，从基础护理到专科护理， 从生活护理到人文关怀， 带给患者生的希望。（“患者康复出院是我工作最大的动力”[19]）； 团队归属感，在参与救治工作中，援鄂队员身处陌生的工作环境、面临繁重的护理任务，团队紧密合作、互帮互助提高了工作效率，减少职业暴露风险（“同事间互相监督、团结协作降低了暴露的风险”[20]）。 负性情感体验有来自工作环境、负压隔离病房的陌生感，对高级防护设备的不熟练（“不熟悉负压病房，日常工作中不涉及连体防护服、护目镜这些防护用品”[15]）；恐惧威胁感源于病毒的普遍易感性、防护设备不充足、担心职业防护不到位、 完成一些高风险的护理操作（“疾病暴发初期，我们面临物资短缺、人力不足、同事被感染等多方面的压力”[21]；“做吸痰、雾化这些暴露风险高的操作，很紧张”[12]）。 脆弱无力感源于医护人员对疾病信息和职业防护知识掌握不全面、防护用品的不适（“防护服不透气，出汗多，又口渴难忍”[22]）。

2.2.1.3 类别3： 坚定信念 尽管职业暴露风险高，护士始终站在医疗保健系统的最前线， 主动申请参加救治工作，表现出崇高的职业感、责任感（“护理感染性疾病患者是不可避免的职业内容”[23]）。 有过类似疾病救治经验的护士对职业暴露认识更理性（“防护措施到位，严格执行感染防控规程，职业暴露风险大大降低”[21]）。

2.2.2 整合结果2：呼吁支持以降低职业暴露风险

2.2.2.1 类别4：权威支持 政府机构和医院各部门及时有效信息发布、 多渠道信息共享有利于建立职业暴露风险的理性认识（“及时、便捷获取官方权威信息、掌握科学、准确的疾病知识，会缓解我的紧张不安”[16]）。 防控建议指南的频繁更新不利于建立职业暴露风险的理性认知，增加了不确定性（“感染防护建议的反复更新，让我困惑，不确定目前防护措施的安全性”[11]）。 感染防控制度的有效可行为降低职业暴露风险提供理论支撑（“可以切实执行的感染防控制度是重要保障”[11]）。

2.2.2.2 类别5：培训支持 缺乏感染防控知识和防护操作技术支持， 导致应对紧急突发公共卫生事件的能力不足，增加职业暴露风险（“疾病知识、防护技能的掌握不够， 会增加职业暴露风险的不良体验”[15]）； 采取多种形式的职业防护培训有助于职业防护措施的执行（“对疾病知识和职业防护指导的培训可以有效降低职业暴露风险”[23]）； 多维度完善培训内容，如疾病相关知识、职业防护措施规范、高风险护理操作技能、心理支持技巧等，多样化、多部门协作开展培训，以增加职业安全感（“建议多部门协作开展培训、发放手册、加强演练”[17]，“规范高风险职业暴露护理操作的技能、掌握消毒隔离知识，我会更安心”[18]）；护士面对高风险、高压力的护理工作和情绪不稳的患者，亟待心理疏导、自我心理调适和为患者提供心理支持的技巧（“希望接受专业人员的心理咨询和心理疏导，不知道怎么安抚情绪激动、焦虑不安的患者”[18]）。

2.2.2.3 类别6：人文关怀支持 面临极大的职业暴露风险，护士渴望家庭、社会的支持和关怀（“担心家人反复询问，‘为什么一定要这样， 如果被感染怎么办？ ’”[21]；“看到有些人歧视、区别对待医护人员及其家属，很心痛”[19]；“护士长的支持和指导，使得我很快适应”[16]）。 特殊的执业环境抑制正常的人际关系和情感支持，护士对来自家庭、社会的沟通交流需求不断增加（“担心把病毒传染给女儿，我好想抱她”[16]）。面对面的沟通交流减少，但其他方式的情感表达方式可以满足人际关系和情感需求， 有助于护士心理健康（“同事、家人的关心信息，社会志愿者的公益支助可口饭菜、防护物资”[13]，“实施促进健康的计划，有利于降低职业暴露风险”[23]）。

2.2.3 整合结果3：对人力物资的需求

2.2.3.1 类别7： 对人力资源的需求 疾病爆发期，患者数量显著增多，工作量大（“既要完成各项治疗，还要进行生活照护，人手不够用”[22]）；个人的专科知识储备、实践操作技能、救护经验、情绪管理影响救护工作的开展和职业防护措施的执行（“个人职业暴露知识储备、防护措施熟练程度、经验影响着医院总体救治水平”[17]）；参加援助的护士工作不熟练、适应性差不仅增加职业暴露风险， 反而影响救护效率（“给我们提供的只是‘人’，却没有‘力’，我们得事无巨细地教他们怎么做， 他们防护措施执行不规范增加了职业暴露风险”[21]）。

2.2.3.2 类别8：对防护物资的需求 面对职业暴露的风险，护士依赖防护设备，从中寻找安全感（“我们依靠个人防护装备”[21]）； 但又担心防护设备的有效性（“我不知道戴多少面屏才能确保安全”[23]；“我带着N95 口罩， 但我不确定自己是否得到绝对的保护”[21]）；防护物资的缺乏、不舒适会影响职业防护的执行，加大了工作强度和操作难度（“知道个人防护设备的供应充足， 我对自己健康的担心会减少”[16]，“防护物资不足时，我们只能采取替代方法或减少轮班”[13]，“防护服使简单的操作复杂化”[23]，“防护服让人疲惫不堪、憋闷难耐”[12，20]）。

3 讨论

3.1 参与冠状病毒引发呼吸道传染病救治护士感知职业暴露风险 参与冠状病毒引发呼吸道传染病救治，护士个人及其同事、家人和朋友的健康受到威胁，个人社交活动障碍，出现正性、负性不同的情绪体验，直接影响职业暴露风险的认知和体验。分析原因，冠状病毒引发呼吸道传染病，包括严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征、新型冠状病毒肺炎均是突发传染病，护士不清楚疾病的传播途径和临床症状、不确定职业防护有效性和安全性、 不熟悉新的工作环境和流程、缺乏防护经验。 此外，防护设备带来的不适、救护任务繁重、患者病情进展迅速、自身体力不支和隔离状态等， 也是职业暴露风险不良体验的来源[24]；完成吸痰、雾化、气管插管、心肺复苏等产生气溶胶的护理操作，职业暴露风险高。 克服职业暴露风险，护士坚定职业信念，切实为患者提供生活、基础和专科护理，逐渐建立职业暴露理性认识，完成救护任务，收获工作意义和职业成长。 因此，客观分析职业暴露风险，以引导其建立职业暴露风险理性认知，坚定职业信念，提高救护水平。

3.2 呼吁支持以降低职业暴露风险不良体验 呼吁权威信息、规范职业防护策略、系统化和多学科培训支持，以满足护士信息、知识、情感的需求，降低职业暴露风险不良体验。 分析原因，救护工作量大、风险高、突发情况多，但疫情信息少、传播渠道不畅等，不利于护士正确看待疫情现状，增加其工作压力、心理负担；频繁地更改职业防护规范指南，导致护士疲于学习不断更新的准则，增加实践困惑，难以遵循规范指南，引起心理不安；碍于职业暴露的风险，参与疾病救治的护士与家人沟通被抑制， 同事之间交流障碍，导致经验信息分享障碍、缺乏情感支持，不利于对救治工作的专注投入，增加了职业焦虑感；护士感染防控知识储备不足、操作技能不熟练、心理应激调节不良增加了其对职业暴露风险的恐惧， 影响救治工作的实施。 因此，建立科学有效信息传播渠道，规划职业防护应急策略， 增强护士职业防护知识储备和实践能力，培养其心理韧性，将是疫情防控常态化的关键问题。

3.3 渴望人力物资需求得到满足，以促进职业防护冠状病毒引发呼吸道传染病爆发初期，大众感染病例和医护人员感染病例多，防护物资紧缺，防护设备可用性、安全性的不确定，增加了职业暴露风险的不良体验；个人的职业防护知识储备、操作技能、实战经验、情绪调节等影响救护工作的开展，得力的人力资源有助于提高医疗救治水平， 降低职业暴露的风险[25]。 此外，使用防护设备的不适感增加护士的生理心理负担；防护设备穿脱耗时、增加了操作的复杂性，增加职业暴露风险。 因此，参与冠状病毒引发呼吸道传染病救治护士渴望人力物资得到满足， 促进护士职业防护实践，提高救护水平。

3.4 本研究局限性及展望 本研究纳入13 篇来自亚洲地区关于护士参与冠状病毒引发呼吸道传染病救护职业暴露风险体验的文献， 整合结果不能全面解释护士的职业暴露风险体验， 但一定程度上能够反映我国护士的职业暴露风险体验现状； 本研究纳入文献质量评价为B 级， 整合结果存在一定的偏倚； 本研究是对纳入文献中职业暴露主题的二次提炼，对研究结果的阐述有一定的影响。 然而，现有研究主要聚焦护士参与冠状病毒引发的呼吸道传染病救治的实践和心理体验， 对职业暴露风险体验的关注少。因此，建议开展护士参与冠状病毒引发的呼吸道传染病救治的职业暴露风险体验研究， 以引起各层级对职业暴露风险的重视支持， 为制定职业防护策略奠定研究基础。