医养结合综合干预对慢性病老年人焦虑、抑郁状态的影响

周 婧，吴慧超，高 静，林小媛，柏涌海

《中国慢性病防治工作规划（2012－2015 年）》指出，我国目前慢性病确诊患者2.6 亿人，其导致的死亡占我国总死亡的85%，由其产生的负担占疾病总负担的70%。慢性病已成为重大的公共卫生问题[1]。老年人群是慢性病发病的重要群体，研究表明老年人患躯体疾病时常伴有精神症状[2]。焦虑和抑郁是最常见的并严重威胁老年群体身心健康和生活质量的精神情绪障碍[3]。医养结合型长期照护是指由具有一定医疗护理水平的医养结合机构为患病失能老人提供日常生活照料和医疗康复护理服务，力求达到使老年人能够在同一机构中得到良好的生活照顾、健康监护、疾病治疗、甚至临终关怀[4]。医养结合作为一种新型的老年照护模式，为了解其能否利于改善慢性病伴随的焦虑、抑郁状态，本文以社区卫生服务中心与“一家人养老院”医养结合协作为例，进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究资料

将2017 年1 月1 日新入住养老院的老年慢性病患者作为研究对象。入选标准：①年龄≥60 岁；②患有1 种或多种慢性病（包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病）；③意识清楚，能表达本人意愿者；④自愿参加本研究者。排除标准：①原发性精神障碍；②认知障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 研究步骤

对新入院的老人进行初步筛查，由专业人员询问并填写调查问卷，评估其是否存在焦虑和抑郁状态。符合入选标准者则纳入观察计划，接受医养结合模式的养护服务，6 个月再次进行评估，对观察对象的焦虑抑郁状态作前后对照分析。

1.2.2 调查问卷质量控制

本研究调查问卷选择健康问卷抑郁症状群量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）中文版和广泛性焦虑量表（ Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[5-7]。本次研究担任心理健康评估的人员均经医学心理科专家培训合格，获得调查对象同意后进行现场问卷调查。

1.2.3 医养结合工作模式

养老院为入住老人提供生活养护服务，社区卫生服务中心提供医疗保健服务，包括：①社区卫生服务中心为待入住人员进行身体健康评估，建立健康档案，签约家庭医生，制定日常医疗及健康方案；②社区卫生服务中心派遣医护人员定期查房（1 次/周），据慢性病病情及时调整治疗方案，在查房后进行常见疾病的健康教育小讲课（30 min），对危重老年患者及时通过急诊绿色通道实行医院转诊；③设立中医康复特色科室，为入住老年人康复训练任务，增强体质、体能，提高生活质量；为活动不便的老年人提供床边康复训练；④养老机构固定规范服务项目，指定专人负责老年人生活起居。

1.2.4 焦虑抑郁状态评价

PHQ-9 量表评分满5 分可判定为抑郁状态[8]；GAD-7 量表评分满5 分可判定为焦虑状态[9]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 中文版统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用“均数±标准差（）”表示，符合正态分布和方差齐性者采用独立样本t检验，数据间差别以P值来表示，P<0.05 为有统计学意义。

2 结果

共调查养老院老年慢性病患者296 人，其中符合焦虑和抑郁状态者65 位，男31 例，女34 例；年龄60~91 岁，平均年龄（72.58±6.94）岁。焦虑者27 人，抑郁者38 人，焦虑与抑郁并存者0 人。研究过程中脱落2 例（出院1 例，死亡1 例），入院6 个月实际纳入评价者63 人，焦虑者26 人，抑郁者37 人，焦虑与抑郁并存者0 人。两组观察前后抑郁、焦虑状态评分比较有统计学差异（P<0.05）。见表1。

表1 老年慢性病患者干预前后情绪状态对比（±s）

表1 老年慢性病患者干预前后情绪状态对比（±s）

组别入院时（n=65）入院6 个月（n=63）t p焦虑评分 11.21±3.81 7.83±3.34 5.106<0.01抑郁评分12.35±3.24 7.90±2.99 7.771<0.01

3 讨论

国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发[2013]35 号）明确指出：积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展[10]。上海是全国第一个进入老龄化社会的城市，也是目前全国人口老龄化程度最高的特大城市。2020 年，上海60 岁以上老人将达500 万人，其中80 岁以上的将近100 万人。2025 年将分别为600 万人和120万人[11]。上海市进入养老压力最大时期。由于子女需要应付众多社会性压力和抚养下一代的教育压力，无暇顾及老年人的生活照料、情感交流、社会参与等方面的需求，尤其对慢性病老人的医疗、护理、康复更无能为力，传统家庭照顾模式削弱[12]。多数研究亦显示，孤独是引起老人心理痛苦的首要原因[13-14]。医养结合模式在现阶段较好地弥补了此方面的缺失，可能是本次研究显示焦虑、抑郁得以改善的原因之一。社区卫生服务中心的“医”，关注老年人的身体健康；养老机构的“养”，负责老年人的生活起居。专业的全科医生、护士、护工用她们专业的方法和特有的职业素养，理解老年人的需求，对他们进行疏导和安慰，从而减轻患者抑郁、焦虑的情绪。医养结合充当了子女和家庭的社会功能，对提升老年人生活质量，实现“老有所养、老有所医”具有重要意义。

随着全球逐步进入老龄化社会，慢性病已成为重大的严重威胁人类健康的公共卫生问题[15-17]。在各种慢性病进程中，患者均具有不同程度的躯体痛苦，长期病痛又会影响患者的心理。焦虑抑郁状态在慢性病人群常见[18]，同时，焦虑、抑郁的不良情绪也直接影响着患者疾病的发生、发展和预后[19]。老年慢性病患者的焦虑和抑郁障碍严重影响了日常生活，降低了生活质量[20-21]，并且慢性疾病病种越多，病程越长，出现心理问题的可能性越大[22]。老年慢性病患者对疾病症状的强迫性思考[23]和对疾病的错误认知造成的恐惧心理是引起慢性疾病患者焦虑抑郁的主要原因[24]。本研究结果提示，在医养结合背景下，老年慢性病合并焦虑抑郁状态患者的焦虑、抑郁评分得到明显改善，可能与本次医养结合综合管理帮助老年慢性病患者缓解病痛、增强战胜疾病的信心和改善其生活质量有关。研究人员在定期查房时，除据患者病情及时调整治疗护理方案、缓解其躯体痛苦之外，更重要的是在查房过程中积极进行健康宣教，帮助老年人正确了解疾病、树立信心、消除恐惧。另外，中医康复及细心生活照料在改善其生活质量方面亦有重要作用。由此可见，医养结合在慢性病管理中可发挥部分类似心理干预的作用，老年人心境改善有助于提高慢性病管理质量，在现阶段具有明显的经济和社会效益。

综上所述，老年慢性病患者焦虑和抑郁状态是普遍存在的多种因素共同参与的一种社会现象。更多的关注老年人的社会性，给予老年人更多的关怀，缓解其生活压力、丰富精神世界等，可能是改善老年期焦虑和抑郁状态的有效方法之一。医养结合通过服务形式上的“医疗”与“养老”结合，目的是推进理念上的“医疗”与“养老”结合，最终实现老年人传统养老观念的转变。此次研究仅基于医养结合前后的对照，后续可与社区居家养老相对照，更加科学客观地评价医养结合的优势。