跗骨窦入路解剖锁定钢板内固定治疗SandersⅢ型不同亚型跟骨骨折效果分析

曹雨 乔晓光 杨永合 于海峰 李少刚 孙贵耀 樊涛 王贵宾 郑辉

跟骨关节内骨折占跟骨骨折的65%～70%，对于移位的跟骨关节内骨折手术治疗已广泛应用。跟骨外侧扩大“L”形入路是现在最常应用的切开复位手术方式，由于跟骨外侧面软组织覆盖较少，而该入路剥离组织较多，易造成血管、神经及肌腱损伤，从而该入路术后容易出现皮肤坏死、感染，内固定物外露，甚至跟骨骨髓炎[1-2]。近年来，微创理念不断深入，越来越多的微创手术方式应用于跟骨骨折。在这些微创技术中，跗骨窦入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折备受青睐。跗骨窦入路适用于大部分跟骨骨折，特别是SandersⅡ型，严重的SandersⅣ型不宜使用[3]。而对于移位严重的SandersⅢ型跟骨骨折应用跗骨窦入路存在争议。因此，本研究分析了2015年1月-2018年1月75例采用跗骨窦入路解剖锁定钢板内固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折的临床效果，并按照Sanders分型不同亚型的治疗结果进行对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2015年1月-2018年1月收治的SandersⅢ型跟骨骨折患者75例。纳入标准：骨折均为新鲜闭合性跟骨骨折，受伤到住院时间小于2周；术前拍摄跟骨CT，符合SandersⅢ型跟骨骨折。排除标准：跟骨开放性骨折；存在全身其他部位的骨折或者脏器损伤；既往无足踝部疾病、外伤史；无严重的心脑血管疾病、糖尿病等。本组75例SandersⅢ型跟骨骨折，其中ⅢAB型31例、ⅢAC型24例、ⅢBC型20例；男58例，女27例；年龄25～64岁，平均（46.6±6.2）岁。高处坠落伤69例，重物砸伤1例，交通事故5例。术前均行跟骨轴侧位X线及CT检查，患肢石膏临时固定，待皮肤条件允许后行手术治疗，受伤至手术时间3～10 d，平均（6.0±1.6）d。

1.2 方法

麻醉方法采用椎管内麻醉或全麻，健侧卧位，常规消毒，铺巾，患肢上充气止血带，压力350 mm Hg。跗骨窦入路：切口起自腓骨尖下方1.5 cm至第4跖骨基底，长5～6 cm，切口可向两端延长。切开皮肤后，浅层注意保护腓浅神经，深层可见腓骨长、短肌肌腱，保护腱鞘，拉钩将腓浅神经与腓骨肌肌腱一同牵向下方，显露距下关节关节囊，后方可见跟腓韧带，切开上述组织，可以充分暴露距下关节后关节面，切口前方可以显露跟骰关节面。跟骨结节垂直钻入直径3.0 mm斯失针，利于固定针反复内、外翻跟骨，同时向后下方牵引跟骨，以恢复跟骨长度和高度。直视下以距骨关节面做参考，恢复塌陷的跟骨后关节面，挤压跟骨外侧壁，见关节面复位满意后，由跟骨结节后侧向前打入直径1.5～2.0 mm克氏针临时支撑固定。保护腓浅神经与腓骨肌腱，做跟骨外侧壁的骨膜下剥离，选取合适规格的跟骨外侧钢板后，通过跗骨窦入路将钢板放置于跟骨外侧壁，一般用一枚螺钉临时固定钢板，术中透视见骨折、关节面复位，以及钢板位置满意后。首先固定后关节面下方的钢板螺钉孔，此处螺钉钻孔时应指向载距突，拧入螺钉后关节面达到固定并恢复跟骨宽度，再分别向跟骨前方与跟骨结节钻孔，拧入螺钉。螺钉固定时，可利于克氏针纠正跟骨内翻。在跟骨结节钻孔时，跗骨窦切口不能显露钢板螺钉孔时，可单独做小切口拧入螺钉。去除所有固定针，再次透视复位质量和螺钉长度合适后，放置伤口引流管，关闭伤口。

1.3 术后处理

术后患肢抬高，予以消肿、止痛对症处理。术后24～48 h拔出伤口引流管后复查跟骨轴位和侧位X线片。定期伤口换药，视伤口情况拆线。术后6、12周及1年复查，根据骨折愈合情况逐步指患肢康复训练。

1.4 观察指标及评价标准

统计患者骨折愈合时间、术后切口并发症情况（感染、皮瓣坏死、腓肠神经损伤等）。通过跟骨轴、侧位X线片测量跟骨宽度（载距突水平跟骨宽度）、Böhler角和Gissane角，对比患者术前与术后测量值。比较术前及术后1年患者美国足踝外科协会Maryland足部评分，并按照Maryland足部评分标准评价术后1年患者足部功能恢复情况，优：90～100分，无疼痛感，行走正常；良：75～89分，轻微疼痛，行走基本正常；可：50～74分，明显疼痛伴轻度跛行；差：低于50分，剧烈疼痛伴严重跛行。

1.5 统计学处理

应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，不同亚型组间比较应用单因素方差分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症情况

患者均获得随访，时间12～16个月，平均（13.0±0.8）个月。骨折均正常愈合，愈合时间9～13周，平均（10.8±1.6）周。术后切口延迟愈合2例，细菌培养实验（-），经伤口换药后4周拆线。腓肠神经损伤1例，遗留有足部外侧皮肤感觉减退。上述并发症均发生于ⅢBC型。随访未出现切口深部感染、血肿、腓骨肌腱炎、骨折再移位等并发症。

2.2 术前与术后影像学参数比较

术后患者跟骨宽度、Böhler角、Gissane角均优于术前，差异均有统计学意义（P<0.01），不同亚型术后各项参数对比差异无统计学意义（P>0.05），见表1至表3。

表1 手术前后患者跟骨宽度比较 [mm，（±s）]

表1 手术前后患者跟骨宽度比较 [mm，（±s）]

亚型 术前 术后 t值 P值ⅢAB型（n=31） 61.20±1.40 42.40±1.50 1.518 <0.05ⅢAC型（n=24） 60.50±1.50 44.70±1.40 1.202 <0.05ⅢBC型（n=20） 61.80±1.10 45.80±1.40 5.341 <0.05 F值 2.832 2.476 P值 >0.05 >0.05

表2 手术前后患者Böhler角比较 [°，（±s）]

表2 手术前后患者Böhler角比较 [°，（±s）]

亚型 术前 术后 t值 P值ⅢAB 型（n=31） 8.80±2.40 31.50±3.20 4.976 <0.05ⅢAC 型（n=24） 8.50±2.60 29.70±3.30 5.429 <0.05ⅢBC 型（n=20） 8.40±2.30 28.40±3.20 4.011 <0.05 F值 0.683 0.877 P值 >0.05 >0.05

表3 手术前后患者Gissane角比较 [°，（±s）]

表3 手术前后患者Gissane角比较 [°，（±s）]

亚型 术前 术后 t值 P值ⅢAB 型（n=31） 97.40±4.20 129.50±5.10 8.864 <0.05ⅢAC 型（n=24） 97.60±4.80 127.90±4.90 6.042 <0.05ⅢBC 型（n=20） 95.80±4.30 126.80±4.80 5.346 <0.05 F值 0.815 0.924 P值 >0.05 >0.05

2.3 手术前后患者Maryland足部评分比较及术后恢复情况

术后1年患者Maryland足部评分为（91.85±4.33）分，高于术前的（5.60±0.60）分，且术后ⅢAB型Maryland足部评分高于ⅢAC型、ⅢBC型，差异有统计学意义（P<0.05），见表4；术后不同亚型恢复优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表4 手术前后患者Maryland足部评分比较 [分，（±s）]

表4 手术前后患者Maryland足部评分比较 [分，（±s）]

亚型 术前 术后 t值 P值ⅢAB型（n=31） 5.62±0.62 93.24±2.52 8.864 <0.05ⅢAC型（n=24） 5.56±0.42 90.50±3.08 6.042 <0.05ⅢBC型（n=20） 5.57±0.74 88.49±3.27 5.346 <0.05 F值 0.21 48.215 P值 >0.05 <0.001

表5 术后1年不同分型恢复情况

2.4 典型病例

患者，男，45岁，术前跟骨CT示骨折线位于A线和C线，故分型为SandersⅢAC型跟骨骨折，且距下关节面塌陷骨折移位。应用跗骨窦入路行骨折切开复位钢板内固定术。术后复查跟骨X线、CT示距下关节面复位，跟骨三维形态恢复，内固定物置入位置满意，见图1。

3 讨论

3.1 手术入路的选择

跟骨关节内骨折占跟骨骨折的65%～70%，对于移位的跟骨关节内骨折手术治疗已广泛应用。跟骨骨折手术的目的：（1）重建距下关节面，尤其是后关节面；（2）恢复跟骨高度；（3）恢复跟骨宽度；（4）必要时重建跟骰关节的正常关系；（5）必要时融合跟距关节[4-5]。跟骨骨折切开复位内固定手术入路最经典的就是外侧扩大“L”形切口，由于该切口易导致术后感染、延期愈合，内固定材料及骨外露，甚至引发跟骨骨髓炎，一旦发生以上情况，往往对于患者和医生都是灾难性的，可想而知患者预后将会很差。这些并发症促使微创技术得以发展。本研究选取经跗骨窦入路治疗跟骨骨折，该入路可在直视下重建跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节[6]，为跟骨关节面的解剖复位提供良好的基础，且伤口愈合时间短，有效减少了皮瓣坏死及切口并发症的发生。本次研究在术后早期出现2例伤口延迟愈合，腓肠神经损伤1例，感染发生率为2.6%，远低于文献[7]报道的外侧扩大“L”形切口的感染率（20%），且所有病例在随访过程中未出现切口深部感染、血肿、腓骨肌腱炎等并发症。

3.2 内固定物的选择

跟骨骨折的内固定物包括空心螺钉固定与钢板固定，相较空心螺钉固定，钢板固定在维持恢复、维持跟骨解剖三维形态方面更具优势，特别是针对损伤相对严重的SandersⅢ型跟骨骨折。临床常见的钢板形态众多，本研究采用跟骨外侧解剖锁定钢板固定治疗跟骨骨折，选择性置钉，多维度螺钉固定维持跟骨骨折复位。同时钢板内设计了载距突置钉孔，更加准确地将螺钉拧入载距突，达到了最大的把持力，极大降低了术后后关节面骨块发生再移位的可能性，同时对复位后的后距下关节面起到一定的支撑作用，增加了骨折复位后关节面的稳定性，为术后早期功能锻炼提供了基础[8-9]。

3.3 Sanders分型的意义

Sanders指出跟骨骨折治疗成功与否的重点是：随着骨折线的增加，恢复关节面的难度逐渐提高[10]。由此，基于CT冠状位划定了3条潜在的骨折线：A、B两条骨折线纵向将跟骨的后距下关节面均分为3份，骨折线C齐平于后距下关节面内侧缘，这三条潜在骨折线把跟骨关节内骨折分成了四型：Ⅰ型指所有移位<2 mm的骨折；Ⅱ型指存在1条骨折线、2个骨折块的骨折；Ⅲ型指存在2条骨折线、3个骨折块的骨折；Ⅳ型指骨折线≥3条、骨折块≥4部分的骨折，以及严重的粉碎性跟骨骨折。Sanders分型的重要意义在于明确提示骨折线位置、损伤程度、为治疗策略提供依据。

临床中对SandersⅡ型跟骨骨折采用跗骨窦入路治疗的报道最多，已被证实疗效确切。但针对更严重的SandersⅢ型应用跗骨窦治疗仍存在争议，有学者提出简单的Ⅲ型骨折适用于跗骨窦微创入路。外侧扩大“L”型切口、微创跗骨窦切口等，都能够顺利暴露并复位A、B骨折线，但外侧切口不易判断跟骨内侧以及距下关节内侧关节面的复位情况，难以准确载复位距突骨折及恢复跟骨宽度，所以涉及C线的跟骨骨折往往需要考虑内侧切口或内外侧联合切口[11]。

图1 SandersⅢAC型跟骨骨折

3.4 治疗体会和总结

依据本研究结果显示，应用跗骨窦入路解剖锁定钢板内固定治疗SandersⅢ型效果确切，三种亚型治疗后的跟骨影像学参数、解剖形态和功能评分均明显改善。对于本研究的治疗体会：（1）跗骨窦入路具有微创，对软组织损伤小的特点，术后切口并发症较少，缩短患者住院时间。（2）应用跗骨窦入路可以有效显露跟骨后距关节面，为成功复位关节面提供了良好的视野。结合解剖锁定钢板的固定，保证了跟骨解剖形态的维持与支撑，同时钢板内设计了载距突置钉孔，更加准确的将螺钉拧入载距突，有利于跟骨宽度的恢复，增加了稳定性。（3）术中遇到的问题，对于ⅢAC型和ⅢBC型的骨折，由于骨折涉及C线，内侧柱骨块在复位和维持固定上相对困难，特别是ⅢBC型内侧塌陷的骨折块较小，术中操作难度提升。术后早期3例切口出现皮缘坏死和腓肠神经损伤均发生在ⅢBC型骨折，可能与术中由于内侧骨块复位困难，导致牵拉皮肤软组织时间过久有关。对于涉及C线的骨折，可考虑内外侧联合入路，内侧作为辅助切口，便于内侧骨块复位，载距突更为有效固定，弥补了单侧切口的不足。（4）在SandersⅢ型跟骨骨折不同亚型之间，患者术后跟骨宽度、Bohler角、Gissane角和优良率统计学上无明显差异，但结果显示ⅢAB型的总体Maryland评分最高。（5）由于本研究样本量偏小和随访时间有限，不同术者，手术技术等客观因素影响，对于不同亚型SandersⅢ型跟骨骨折之间应用跗骨窦入路的疗效研究还需要更大样本和更长期的随访结果。