杜少辉教授从风火论治新型冠状病毒肺炎发热不退验案1例

杨 晖，杜少辉，林 敏，郭瑞胜，曹姣姣，何镇宇，张 萍李 伶，岳婷婷，朱燕娴

（1.广州中医药大学第四临床医学院，深圳 518033；2.深圳市中医院老年病科，深圳 518033；3.湖北省中医院脾胃病科，武汉 430074；4.武汉市江夏区中医医院脾胃病科，武汉 430200）

自新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）疫情发生以来，全国医务工作者纷纷投入抗击疫情的战役之中。杜少辉教授，运用《黄帝内经》五运六气学说及钱塘张志聪六经气化理论，为60例武汉新冠肺炎确诊患者提供线上义诊，取得满意的效果。张志聪谓“天地之气者，五运六气也”，“故学者当于大论中之五运六气求之，伤寒大义思过半矣”[1]。从《黄帝内经》运气分析，去岁己亥，厥阴风木司天，少阳相火在泉，终之气主气为太阳寒水，客气为少阳相火。至今岁庚子之年，岁运太商，初运主运少角，客运太商，金运太过，木气不升，春行秋令，肃杀过盛。又初之气主气为厥阴风木。故新冠肺炎虽属寒疫[2]，由外邪而致，病以太阳寒水为主，但因去冬客气为少阳相火，今春主气为厥阴风木，故此病除以太阳寒水为病外，还兼少阳相火、厥阴风木之气为患。笔者有幸随杜教授团队义诊，现取其从六气之风火诊治病案与同道分享，以期共为抗疫尽力。

1 典型病案

患者女性，52岁，初诊日期：2020年1月30日。

主诉：发热咳嗽6 d。

现病史：患者家住武汉，2020年1月25日劳累后出现发热，伴恶寒，自测最高体温38.5℃，曾自行服用金叶败毒颗粒、莫西沙星、盐酸阿比多尔片，发热无明显改善，间断发作，后逐渐出现刺激性咳嗽，咳少量白痰，伴胸闷气促，口干苦，纳差，时恶心呕吐，无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐等不适，继续自行服药，未见明显缓解。1月27日于湖北省中医院查血常规显示：单核细胞绝对值0.70×109/L，嗜酸性粒细胞百分比0.10%。胸部计算机断层扫描（CT）显示：双肺各叶散在大片淡薄磨玻璃灶，考虑病毒性肺炎可能性大（见图1）。1月28日于当地医院住院治疗，入院测得体温38.3℃，脉搏98次/min，呼吸 20次/min，血压 135/87 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa，下同），指尖血氧饱和度95%。1月29日查血常规：白细胞2.78×109/L，中性粒细胞百分比75.40%，单核细胞百分比2.00%，单核细胞绝对值0.06×109/L，淋巴细胞绝对值0.63×109/L。超敏 C 反应蛋白（CRP）6.03 mg/L（0～1 mg/L）。肝肾功能、支原体、衣原体、流感病毒、降钙素原、静脉血培养等未见明显异常。新型冠状病毒核酸检测：待确诊。当地医生予静滴头孢他啶每日4 g抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠每日80 mg抗炎、喜炎平注射液每日250 mg清热解毒、盐酸溴己新每日8 mg促进排痰、泮托拉唑每日80 mg护胃、干扰素雾化吸入抗病毒等治疗，未见明显缓解，遂来诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，1995年行剖宫产，否认外伤、其他手术、输血史。否认药物、食物过敏史，否认家族遗传病史。

图1 患者胸部CT扫描结果Fig.1 Chest CT scan results of patients

刻诊：发热间作，恶风寒，肢冷，汗少，咽痒，刺激性咳嗽，咳嗽无明显时间规律，痰少色白，胸闷气短，乏力，心悸，纳差，口干口苦，恶心呕吐，大便正常，每日1～2次，小便清，眠差，难入睡，易醒。舌淡有齿痕，中有裂纹，苔白腻（见图2A）。脉浮数稍弦（主管医生代诊）。

中医诊断：风温（少阳病，湿热内结）。

西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。

治法：疏解少阳，清利湿热。

首诊处方：柴胡24 g，黄芩15 g，法半夏15 g，枳壳 15 g，桔梗 10 g，苦杏仁 15 g，芦根 30 g，薏苡仁 30 g，冬瓜仁 30 g，红花 10 g，淡豆豉 15 g，紫苏叶 20 g，薄荷 10 g，干姜 15 g，甘草 5 g。3剂。

2月1日随访（接受中药治疗第1天）：患者诉腹泻，水样便，每日4～5次，无明显腹痛，主管医生予蒙脱石散、美肠安口服止泻对症治疗后稍缓解。

2月2日随访（接受中药治疗第2天）：患者服药前间断发热，服药后持续发热，今晨体温37.4℃，汗少，纳差较前稍改善，腹痛腹泻未作，余同前。舌边红，有齿痕，苔黄腻稍干，有裂纹（见图2B）。今日予加用丙种免疫球蛋白增强免疫力，每日20 g，静滴。

2月3日随访（接受中药治疗第3天）：恶心呕吐较前减轻，仍发热，咳嗽，痰色稍黄，口干口苦，纳差，无汗。舌象同前。复查胸部CT示病变范围较前有所扩大，实变增多。予更方（2诊处方）：蜜麻黄10 g，紫草 10 g，桂枝 15 g，石膏 60 g，苦杏仁 15 g，连翘 20 g，栀子 15 g，淡豆豉 20 g，柴胡 30 g，黄芩 15 g，法半夏 15 g，白茅根 60 g，葛根 45 g，石菖蒲20 g，白芷 15 g，厚朴 15 g，甘草 5 g，干姜 15 g。3剂。

图2 患者舌象变化情况Fig.2 Changes of tongue picture in patients

2月4日随访（接受中药治疗第4天）：新型冠状病毒核酸检测回报：阳性。患者诉昨日服用2诊处方半剂后于该晚9点体温开始下降，现37.0℃，体温下降后自觉饥饿感明显，胃口好转，咳嗽、胸闷气短、口干苦、眠差较前好转，仍汗少，腹泻，小便正常。丙种球蛋白减至每日5 g，静脉滴注。

2月5日患者自行加服克力芝后出现腹泻、高热无汗，予退热栓后体温暂时下降，但仍无汗，喘憋、乏力甚，口干口苦，痰中带血丝，舌暗红，苔黄厚干，有裂纹。2月6日予停用克力芝后，患者未再次出现腹泻、发热。2月7日检测生化指标显示：乳酸脱氢酶：335.5 U/L（80～245 U/L），白蛋白：28.19 g/L（35～55 g/L），球蛋白：36.79 g/L（20～35 g/L），白球比：0.77（1～2.5）。血常规显示：中性粒细胞百分比：80.00%，淋巴细胞百分比：13.5%。超敏 CRP：＞10.00 mg/L（0～1 mg/L），C 反应蛋白：15.29 mg/L（0～10 mg/L）。后患者根据当地医院防控要求转入定点专家组，维持原方案继续治疗。后随访诉2月29日、3月4日查两次核酸检测阴性，2月29日查胸部CT提示病灶范围较前缩小。3月5日查血常规示：白细胞：6.86×109/L，单核细胞百分比：10.30%、血小板：302.00×109/L，超敏CRP：1.52 mg/L。3月5日查生化示：谷草转氨酶：69.9 U/L、谷丙转氨酶：120.1 U/L、乳酸脱氢酶255.6 U/L、γ谷氨酰肽酶：79.6 U/L。无发热，无明显咳嗽咳痰、胸闷气促、腹胀腹泻等症状，纳食可，二便调。

2 按语

初诊辨证从少阳相火入手。黄元御云：“人之经气，不郁则不盛，郁则阳盛而生热。”[3]少阳枢机枢转不利，火气盛则熏蒸而发热，如《四圣心源·少阳相火》云：“足少阳胆以甲木而化气于相火。”[3]口苦，乃少阳本经提纲证，为足少阳胆甲木郁火上炎，脉浮数稍弦（主管医生代诊），乃邪郁少阳之象。口干为邪气涉于阳明之地，如《四圣心源·少阳相火》云：“少阳之病，多传阳明。”少阳枢机不利，胃失和降，则喜呕；相火不能潜降于下则上刑肺金，故有咽痒、刺激性咳嗽；苔白腻，乃湿邪为患，痰白黏，手三焦气化不利而痰湿内生，相火熏蒸，痰为火所炼而现黏；足少阳胆经支脉布胸中，胆经经气不畅，气机郁塞于胸中则胸闷；胆火内郁扰动心神则眠差；太阳之气运行于皮表，须藉少阳之枢转而外出，今邪陷少阳，不能行其枢转之功，太阳经气不能行于外则恶寒、肢冷；少阳之气内合于手足厥阴，心悸为火热流于厥阴心包所致。

杜教授以小柴胡汤法合千金苇茎汤化裁，《神农本草经》论柴胡专入胆经，而“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气”，配黄芩疏解少阳郁热，手足少阳气机通达，肺气亦能承胃肠而降，更加芦根清降肺胃，止渴除呕，薏苡仁燥土清金，冬瓜仁消痰热，清肺润肠，合半夏助阳明之降，使邪有去路；枳壳、桔梗拨动气机之升降；用红花味辛，代桃仁行血瘀而调木之瘀滞，使肝中之血行不郁而化风，正所谓“治风先治血，血行风自灭”，淡豆豉宣通郁塞之气；苏叶温肺降逆，并解散太阳未尽之邪；薄荷辛凉，可透解内在郁热；干姜温化太阴，以消内寒。

2诊考虑由少阳转入中见之厥阴。新冠肺炎疫疠之气，一时难以清解，初诊服辛散之柴胡，透热于外，热势可出现短暂加重。舌尖转红为邪入厥阴心包，舌苔边黄为邪郁于里而化热。故服初诊处方后出现高热不退，其舌尖转红，舌尖候心与心包，心包替君主受邪，厥阴为邪热所扰；舌苔黄腻，少阳三焦焦膜湿热郁阻也。因防控要求，未能脉诊。厥阴为阴之极，阴极而阳生，故厥阴不从标本，而从中见少阳之气化。少阳，三焦也。《伤寒论集注》云：“经云：厥阴之上，风气主之。所谓本也，病干本气，故风消而渴也……夫三焦者，少阳也。经云：本之下，中之见也。厥阴中见少阳，故三焦之病也。”[1]故发热、咳嗽者，风气见于上；口干、口苦者，火热见于中；腹泻者，标阴泄于下。故2诊取麻黄升麻汤之义立方，治厥阴标、本、中之气，从阴分启初阳透邪外出。方中麻黄，配伍桂枝、石菖蒲，启阳气于阴，以上达心包。白茅根中空有节，《神农本草经》认为可除瘀血、血闭，邹澍言其“于至阴中得坚阳；使阳散于外”[4]，张锡纯谓其“最善透发脏腑郁热”[5]。白茅根入肺胃与肝，紫草入心包与肝，两药均可入血分，合用可凉血散血以息风，更清厥阴血中郁热，治厥阴心包之本气。白茅根又可甘寒生津以治风消，治厥阴之标阴。柴、芩清解中见之少阳火热。葛根、白芷、石膏宣发阳明郁热。栀子象心包[6]，其苦有似离中之阴爻；《本草经解》[7]谓连翘“得地南方之火味，入手少阴心经、手厥阴心包络经……味苦清心”；豆为肾之谷，蒸发为豉，升肾中水阴以降心中之热[6]，3药配伍以佐助茅根、紫草清解心包之热。干姜、半夏、厚朴温中防邪陷太阴，并开利胃膈，杏仁降利肺气，加甘草以调和诸药。

杜教授认为厥阴风木之气分为手厥阴心包及足厥阴肝木，手足厥阴均主血，故用药需要除了疏解少阳之外，还需兼顾厥阴心包，使用凉血、散血之品从血分进行截断，并扶助厥阴之一阴与少阳之一阳，防止邪热入里伤血生风而进一步加重热邪的发展。

患者服方半剂即退热，胃口大开，此乃“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，故病有向愈之势。周洋等[8]根据临床观察，认为服用克力芝抗病毒治疗后，新冠肺炎患者出现腹泻的比例明显增加，而未服用克力芝患者腹泻症状较发病时无明显变化，并提出临床处理时需注意原发症状与药物不良反应的区别。患者服用克力芝后再次出现腹泻，进而高热无汗，从中医考虑，升阳受遏，使得邪伏于内，故又发高热，停用克力芝后，未再出现腹泻、发热，为正气渐复。

3 讨论

国医大师邓铁涛说过：“温病学说是仲景学说的发展。”并曾提出将伤寒与温病逐渐融合为外感热病，以热病理论来统一伤寒与温病学说的宏伟理论构想[9]。

伤寒与温病都有卫气营血表里之证型，但伤寒从六经进行辨证，六经气化以寒湿为主，虽可兼风、火、燥，但六经还是一经[10]，六气还是一气，始终以扶阳为主。本例疫气从口鼻入侵后致使少阳枢机不利，郁而化火，而温病论邪留三焦，亦与伤寒中少阳病相同。温病论治分消上下，对邪郁未伸者，宜从开泄以宣通气机而达于肺。但温病用药偏于清，而柴胡偏于透而专达木郁，取“木郁达之”“火郁发之”之意。杜教授强调宜透而不宜过清，过清则容易使邪热冰伏。柴胡禀一阳之气而生，其有升阳透邪之功，对于六气因郁滞而升降之机受阻者，可畅达郁阳而化滞阴，使阳唱阴随。温病可从肺逆传心包，伤寒论中，少阳相火中见厥阴风木，且手少阳三焦之脉散络心包，少阳相火不能正常下行之时，厥阴血分亦为热所扰，故治疗之时，除了疏解少阳之邪外，还需兼顾厥阴之气，透解血分中之热。然后兼顾他经的气化而加入适当的药物，使风火渐消于内。《长沙药解》[3]论柴胡：“柴、芩清少阳经中之热，亦即清厥阴血室之热。”少阳火热传及厥阴血分者，配合宣通心包气郁之连翘，清心包之栀子，将邪热透转于外。此虽与叶天士用药不同，但理一致，只是因时不同，运气不同而已。

杜教授由气化之理辨少阳、厥阴之转化，乃从其大也。且由于疫情的特殊性及义诊的局限性，未能录得其他风火论治之验案，然亦不揣鄙陋，以期对医者有所裨益。