改良Miccoli微创术联合术后DC-CIK治疗甲状腺癌疗效及对患者血清Gal-3、sIL-2R水平的影响

蒋玉欢,何本超,郑志刚,陈绪清,胡 敏

湖北省天门市第一人民医院(湖北省科技学院附属医院)耳鼻咽喉头颈外科(天门 431700)

甲状腺癌是起源于滤泡上皮细胞的甲状腺恶性肿瘤，其发病率约为全身恶性肿瘤的 1%，发病因素与环境、性别、遗传等有关[1]。近年来，随着社会压力的增加，人们长期受累，其健康水平也每况愈下，甲状腺癌也成为临床高发病症之一，威胁着患者的正常生活[2]。因甲状腺复杂的生理机构，手术治疗成为了该病的重要治疗手段，而传统的手术伤口较大，瘢痕明显，术后并发症发生率高、恢复慢，因此，微创手术[3]受到了广大临床医师的青睐。Miccoli微创手术[4]最初由意大利医师Miccoli于1997年发明，其优势在于利用内镜和放大镜成像，可大幅度缩小切口，减少翻瓣操作。然而，由于单一入口太小，操作难度大等原因，限制了该术式的普及和应用。改良的Miccoli微创手术[5]匹配了更先进的组织牵张腔室技术、内镜显示和超声刀等操作技术，使手术稳定性、可操作性及成功率明显提高，但手术创伤对患者的影响仍难以忽视。近年来，细胞生物学、免疫分子学等学科的发展促使生物免疫疗法在临床的广泛应用，生物免疫疗法[6]已成为肿瘤治疗的重要辅助治疗手段，树突状细胞-细胞因子诱导杀伤细胞(Dendritic cell-cytokine-induced killer DC-CIK)生物免疫疗法[7]可减轻患者的炎症反应，避免免疫功能的大幅度遭破坏，改善患者不良预后。因此，将改良Miccoli微创手术联合DC-CIK治疗具有重要临床应用价值，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月间于天门市第一人民医院收治的甲状腺癌患者为研究对象，共72例，患者年龄22～69岁，平均(45.23±4.09)岁，男性32例，女性40例，病程为(8.32±2.12)月，疾病类型：乳头状癌31例，滤泡状癌18例，未分化癌12例和髓样癌11例。采用随机数字表法将患者分为手术治疗组和联合治疗组，各36例。联合治疗组患者年龄为22～68岁，平均年龄(45.47±4.42)岁，男性17例，女性19例，病程为(8.15±2.03)月，疾病类型：乳头状癌16例，滤泡状癌8例，未分化癌7例和髓样癌5例。手术治疗组患者年龄为23～69岁，平均年龄(44.99±4.00)岁，男性15例，女性21例，病程为(8.84±2.48)月，疾病类型：乳头状癌15例，滤泡状癌10例，未分化癌5例和髓样癌6例。两组患者在年龄、性别、病程、疾病类型等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05) ，具有可比性。研究已通过医院伦理委员会同意。病例纳入标准：①患者均超声、医学影像等检查，符合关于《现代肿瘤学》中规定的甲状腺癌的诊断标准；②满足改良Miccoli微创手术适应证；③患者精神状况正常，无精神性疾病；④患者及其家属均了解研究方案，并签署知情同意书。排除标准：①甲状腺炎、淋巴结转移患者；②颈部手术史患者；③肝肾功能障碍、凝血功能障碍、其他恶性肿瘤患者；④免疫治疗过敏患者；⑤生存期小于6个月患者；⑥不配合完成本研究的患者。

2 研究方法

2.1 材料和仪器：Miccoli微创手术操作系统(德国Karl Storz公司Hopkins II内镜显像系统、WSM-I建腔器、美国强生GEN11超声手术刀)，1000 U/L 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)(型号：MEOPP-0702，Cyagen公司)、500 U/L 白细胞介素(IL-4)(型号：HEILP-0401c，Cyagen公司)、500 U/ml 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)(型号：RETNP-0101 ，Cyagen公司)、包含10% AB型人血清的PMI-1640培养液(赛默飞)、1000 U/L 人干扰素-γ(INF-γ)(型号：HEIFP-0201，Cyagen公司)、DC-CIK细胞(DC∶CIK=1∶5)(上海宇研生物技术有限公司)。

2.2 治疗方法：两组患者均采用改良的Miccoli微创手术进行治疗，而联合治疗组患者则在此基础上进行DC-CIK治疗，具体治疗方法如下。

2.2.1 改良Miccoli微创手术：患者取平卧位，头部后仰；主刀医师持手术器械，手术助理负责扶镜，确定切口位置后，于颈部皮纹处入口，切长度约为3 cm的切口，顺着皮肤和皮下脂肪分开带状肌表皮；再切开颈白线约3 cm，采用钝性器械分离腺体和带状肌，分离形成狭小的间隙，置入内镜，并扩大腔室，暴露上下极腺叶及其外侧，采用超声刀切割分离肿瘤及周围粘连组织，若为良性肿瘤，则切除患者最小部分腺叶，若为恶性肿瘤，则将腺叶和淋巴结均清除。

2.2.2 DC-CIK治疗：抽取患者静脉血液5 ml，以制备细胞分离液，依次加入GM-CSF、IL-4和TNF-α；待细胞液均分离后，加入PMI-1640培养液和INF-γ2 ml，37℃孵育，每24 h更换新鲜培养液，7 d后加入DC-CIK细胞悬浮液；将溶液输入人体内，浓度为5×10个DC-CIK细胞/L，每4次为一个疗程，根据患者病情治疗4～8个疗程。

3 观察指标

3.1 临床疗效：两组患者治疗2个月后，采用WHO肿瘤协会的化疗标准评价临床疗效，包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。CR：病灶完全消失；PR：病灶长径总和缩小30%以上；PD：病灶长径总和增加20%以上，或有新的病灶出现；SD：病灶缩小程度不及PR或增加程度不及PD。有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

3.2 肿瘤指标：治疗前及治疗2个月后，采集患者静脉血液5 ml，检测两组患者的血清可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R)、半乳糖凝集素3(Gal-3)、细胞角蛋白19片段抗原(Cyfra 21.1)。样本用离心机低温分离，取上清，采用酶联免疫法检测三种指标的水平，操作方法完全按照说明书进行。试剂盒购于赛默飞公司，酶联免疫检测仪来自于默克Sigma公司。

3.4 并发症：观察两组患者术后6个月之内的并发症发生率，如喉上、喉返神经麻痹、甲状旁腺功能障碍、肿瘤复发等。

结 果

1 两组临床疗效比较 联合治疗组有效率为88.89% ，手术治疗组有效率为63.89% ，联合治疗组有效率明显高于手术治疗组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2 两组肿瘤指标比较 治疗前，两组患者治疗前的Cyfra 21.1、sIL-2R和Gal-3水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者治疗后的Cyfra 21.1和Gal-3水平升高，sIL-2R水平明显下降(P<0.05)，其中联合治疗组的Cyfra 21.1和Gal-3水平更高，sIL-2R水平更低，具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

3 两组免疫指标比较 治疗前，两组患者治疗前的CD4+Th17、CD4+CD+25Treg 及Th17/Treg水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者治疗后的CD4+CD+25Treg 及Th17/Treg水平明显升高，CD4+Th17水平明显下降(P<0.05)，其中联合治疗组的CD4+CD+25Treg 及Th17/Treg水平更高，CD4+Th17水平明更低，具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者肿瘤指标比较

表3 两组患者免疫指标比较

4 两组并发症发生率比较 手术治疗组并发症发生率为16.67%，联合治疗组为2.78%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4 。

表4 两组患者并发症发生率比较 [例(%)]

讨 论

甲状腺癌是一种常见的内分泌系统肿瘤，疾病早期无明显症状，随着疾病发展出现甲状腺肿块并侵犯周围组织的情况，晚期则向耳部、肩部、局部淋巴结及远处器官转移[8-9]。其治疗手段以手术为首选，并辅以内分泌治疗、放化疗等其他治疗方式。Miccoli微创手术[10]最初用于甲状旁腺瘤的切除，是临床一种新颖的微创手术设计。改良Miccoli微创手术[11]则在此基础上改善了原有操作难、工作腔室不稳定、器械搭配不良等缺点，具有明显的临床优势。然而术后患者免疫功能下降不可避免地增加了炎症反应、并发症的风险。生物免疫法则明显弥补了这一侵入式手术的不足，为肿瘤手术的提供了重要的辅助效果。周世繁等[12]报道了DC-CIK治疗方法在晚期非小细胞肺癌中的应用，并取得了显著效果。本研究即讨论了这两种治疗方法对于甲状腺癌患者的临床疗效。

本次研究结果发现采取改良Miccoli微创手术联合DC-CIK治疗方法能显著提高患者临床疗效，联合治疗组的有效率为88.89%，手术治疗组有效率为63.89%，数据资料比较具有统计学差异。且联合治疗组的术后并发症发生率也显著低于手术治疗组(2.78%和16.67%)，数据资料比较有统计学差异。其原因可能与DC-CIK治疗和Miccoli微创手术的联合应用有关。传统的手术方式切口长，恢复困难，且位于头部的切口对美观造成一定程度影响，使患者犹豫不决，延误了治疗时机，改良Miccoli微创手术[13]衍生于传统的框架式手术，引进了先进的设计理念和科学技术效果，利用牵张法建腔技术建立出一个稳定可调的工作腔室，使可操作性得以增强，结合超声手术刀和内窥镜系统，使手术的分离和牵引变得更加简便易行，切割效率更高，减少了对伤口的破坏程度，出血量更少。另一方面，DC-CIK治疗[14]对人体的安全性高，诱导活化人体自身免疫细胞，毒副作用和排斥反应均较小；同时实施手术后的患者免疫系统受损，体质较弱，对未完全消除的肿瘤细胞无杀伤能力，也容易遭受其他不利因素的影响，DC-CIK细胞能特异性的杀伤残留的肿瘤细胞，防止其转移和复发，提高患者的免疫能力，因此与微创手术联用，治疗效果更加显著。

血清Cyfra21.1水平是预测甲状腺癌复发和转移的重要指标，研究发现[15]分化型甲状腺癌患者中，Cyfra21.1水平明显下降，其水平高低还与肿瘤的恶性程度有密切关系。Gal-3是一种由3个特异结构组成的半乳糖凝集素，具有调节细胞增殖、凋亡，促进血管生成，肿瘤细胞与胞外物质作用的功能，其水平高低与肿瘤的发展和转移密切相关[16]。sIL-2R[17]是源于活化T细胞的糖蛋白，研究发现恶性肿瘤患者是良性患者的数倍以上，其血清水平也与甲状腺癌的恶性程度有关，本研究采用以上三种指标来显示患者肿瘤的进展情况。本研究结果发现联合治疗组的Cyfra 21.1和Gal-3水平明显高于手术治疗组，sIL-2R水平更低，表明微创手术治疗联合免疫疗法能促进患者疾病转归。细胞免疫治疗的基本原则在于利用人体自身的免疫细胞进入机体后，通过刺激、强化机体淋巴细胞机能，有效恢复患者自身的免疫系统发挥抗癌效应。癌症患者由于肿瘤的抑制作用，DC和CIK细胞生产遭受抑制，DC-CIK细胞疗法利用了从患者自身体内分离出DC和CIK细胞，经过体外人工培养和扩增，人工体外进行扩增培养，在获取一定数量后，重新输至患者体内，以增强其抵抗力和免疫力。DC细胞在人体内具有提取肿瘤抗原的作用，并呈递给CIK细胞从而发挥肿瘤细胞特异性杀伤作用，具备安全、持久、全面、适应、选择等特性，实现了真正的个体化治疗，使患者的病情明显好转。

另外，较之于手术治疗组，联合治疗组的CD4+CD+25Treg 及Th17/Treg水平更高，CD4+Th17水平明更低，表明联合治疗对于恢复患者免疫功能效果显著。研究发现DC和CIK细胞可活化多种免疫细胞群，包括CD4+CD+25Treg 及Th17/Treg细胞，该两种细胞是清除体内肿瘤细胞的工具细胞，是发挥免疫疗法作用的重要因素，此两种免疫细胞水平的升高反向突出了DC-CIK疗法的免疫治疗作用，通过采集人体自身免疫细胞进行体外增殖，在数量大幅度上升后，免疫细胞的靶向作用能力更强，反馈至患者体内并激发自身免疫系统功能，重建和提升患者的机体防卫系统，同时使患者体内产生可记忆的T淋巴细胞，全面识别、持久杀伤肿瘤细胞，防止肿瘤的复发和转移[18]。此外，该种治疗方法对于内分泌、呼吸、消化、血液、泌尿等多种系统的肿瘤细胞具有靶向作用，抗瘤谱广、耐受性好。因此，将细胞免疫疗法与微创手术相结合，对于提升患者术后免疫功能，促进患者病情恢复作用明显。

研究不足之处在于样本量仍较小，无法避免地域因素和人文差异带来的影响，可增加样本量进行进一步研究。综上所述，对甲状腺癌患者实施改良Miccoli微创手术联DC-CIK免疫疗法，临床疗效显著，患者术后并发症发生率明显下降，免疫功能恢复，这种微创手术联合免疫治疗的手段值得在临床推荐。