双胎妊娠一胎保留胎膜囊的剖宫产术对产后出血的影响

张继红，罗序清，刘海梅，罗春艳

(新余市妇幼保健院产二科，江西 新余 338000)

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩产妇出血量超过500 mL、剖宫产产妇出血量超过1000 mL的分娩期并发症，80%发生在产后2 h内。产后出血是分娩期严重的并发症，是我国孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出[1]。随着辅助生殖技术的发展及诱发排卵药物的应用，双胎妊娠的发生率越来越高。双胎妊娠由于宫腔容积增大、宫腔压力增高、子宫肌纤维过度伸展、胎盘面积增大、血管暴露，术后易发生产后出血。严重的产后出血，不得不实施宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术等手术，甚至子宫部分或全部切除[2]，产妇及胎儿即使抢救成活，也可能造成产妇神经系统后遗症，丧失生育功能及脑垂体坏死等严重并发症，给产妇健康及家庭、社会带来严重影响[2]。因此，寻找一种简单有效的方法降低甚至消除双胎妊娠导致的产后出血显得十分重要。传统的剖宫产术，两个胎膜破膜后，胎儿相继娩出，宫腔突然缩小，肌纤维来不及很好地收缩与缩复，很易造成产后出血[3]。一胎保留胎囊剖宫产术时，一胎常规破膜后取出胎儿，另一胎保留胎膜囊，将胎膜囊与子宫内壁充分剥离，胎膜囊内的胎儿及羊水完整地一并娩出，缓解手术及子宫对胎儿压力和防止脐带受压；同时助手模仿阴道分娩产妇屏气用力娩出胎儿的方式按压产妇腹部，促进子宫缓慢收缩。待胎儿完全娩出后，继续按压腹部促进子宫收缩，胎盘自然娩出，由此子宫收缩好，可避免产后出血，同时降低产妇术中术后出血量[4]。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨双胎妊娠一胎保留胎膜囊的剖宫产术对产后出血的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新余市妇幼保健院2017年1月至2019年12月收治的双胎妊娠行剖宫产术的孕妇50例，按随机数字表法分为2组：试验组25例，年龄20～35岁、平均年龄(28.56±4.70)岁，孕次1～5次、平均(2.37±1.45)次，产次1～5次、平均(0.89±0.56)次；对照组25例，年龄19～36岁、平均(28.48±5.05)岁，孕次1～5次、平均(2.423±1.54)次，产次1～5次、平均(0.92±0.67)次。2组孕妇的年龄、产次、孕次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选标准与排除标准

入选标准：1)孕妇及家属自愿参与本次研究并签署知情同意书；2)产检时确诊双胎妊娠(双羊膜囊)，孕27周以上；3)B超提示胎盘位置正常；4)孕妇血液分析提示血红蛋白>80 g·dL-1，血小板计数正常，凝血功能、肝肾功能正常。排除标准：1)胎盘早剥、前置胎盘、胎盘粘连者；2)非孕期B超提示子宫畸形者；3)子宫肌瘤或其他可能影响产后出血的疾患者。

1.3 手术方法

试验组行一胎保留胎膜囊的剖宫产术，具体措施如下：在连续硬膜外麻醉(连硬外麻)下行腹部纵切口子宫下段横切口剖宫产时，一胎常规破膜后取出胎儿，另一胎采取保留胎膜囊，术者用单手将切口处由外向内并环绕胎膜囊与子宫壁钝性剥离，根据术前超声确定胎盘的位置，避开胎盘，尽量将胎膜囊与子宫内壁充分剥离，将胎膜囊内的胎儿及羊水完整地一并娩出，缓解手术及子宫对胎儿压力和防止脐带受压，同时助手模仿阴道分娩产妇屏气用力娩出胎儿的方式按压产妇腹部，促进子宫缓慢收缩。待胎儿完全娩出后，继续按压腹部促进子宫收缩，胎盘自然娩出。

对照组行传统破膜的剖宫产术：在连硬外麻下行腹部纵切口子宫下段横切口剖宫产时，按传统方法分别破膜，吸尽羊水，依次取出胎儿及胎盘。

1.4 观察指标

观察2组产后出血情况并测量产后出血量。采用容积法测量产出后血量，以产后24 h出血量≥1000 mL为产后出血诊断标准。

1.5 统计学方法

2 结果

与对照组比较，试验组产后出血率明显降低，产后出血量明显减少，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组产后出血率及出血量比较

3 讨论

产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍等[5]，其中子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因。胎儿娩出后，子宫肌收缩和缩复对肌束间的血管起到有效的压迫作用，影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性产后出血。针对产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，目前临床上有如下处理方法：1)去除引起宫缩乏力的主要原因。若由于全身因素，则改善全身状态；若为膀胱过度充盈，则予以导尿等。2)按摩子宫。术中按摩子宫时间长容易引起子宫水肿反而导致子宫收缩乏力加重。3)应用宫缩剂[6]。目前临床上应用较为广泛的宫缩剂是缩宫素、卡贝缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯、欣母沛等。4)B-Lynch子宫缝合法。5)宫腔纱条或球囊填塞。6)结扎盆腔血管。7)髂内动脉栓塞术。仅适用于产妇生命体征稳定时进行。8)切除子宫。经积极治疗仍无效，出血可能危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫切除术，以挽救产妇生命。部分患者即使抢救成活，也可能造成神经系统后遗症，丧失生育功能及脑垂体坏死等严重并发症，给产妇健康及家庭、社会带来严重影响[2]。

胎膜是伴随着胎盘自妊娠7～8周左右开始形成，内包有羊水。其组织结构主要由胶原纤维、弹力纤维等组成的结缔组织和细胞所构成，胶原纤维、弹力纤维使胎膜具有一定的强度和弹性而保持其张力[4]。妊娠中晚期由于胎膜不再进一步生长只是依靠自身的伸张来适应子宫的增大，随着妊娠的进展，包括胶原纤维类型在内的胎膜内部结构将发生改变。双胎妊娠发生产后出血是单胎妊娠的4倍，与子宫肌纤维伸展过度失去正常的收缩与缩复有关[3]。双胎孕妇的宫腔容积增大，子宫肌纤维过度伸展，两个胎儿相继娩出，宫腔突然缩小，肌纤维来不及很好地收缩与缩复，很易造成产后出血[3]。一胎保留胎囊剖宫产术时，一胎常规破膜后取出胎儿，另一胎采取保留胎膜囊，术者用单手将切口处由外向内并环绕胎膜囊与子宫壁钝性剥离，根据术前超声确定胎盘的位置，避开胎盘，尽量将胎膜囊与子宫内壁充分剥离，将胎膜囊内的胎儿羊水完整地一并娩出，缓解手术及子宫对胎儿压力和防止脐带受压，同时助手模仿阴道分娩产妇屏气用力娩出胎儿的方式按压产妇腹部，促进子宫缓慢收缩。待胎儿完全娩出后，继续按压腹部促进子宫收缩，胎盘自然娩出，由此子宫收缩好，可避免产后出血，同时降低产妇术中术后出血量，降低输血率及子宫切除率，减少对新生儿的损伤及新生儿颅内损伤、新生儿肺炎等发生的可能，同时降低产妇的住院费用，具有较为积极的临床意义。